肩关节脱位

讲解医师：周登芳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院康复科
2017年4月8日开始，北京市人民政府、北京市发展和改革委员会、北京市人力资源和社会保障局颁布了《关于调整部分医疗服务价格项目的通知》，但其中没有肩关节脱位治疗收费的条目，我们参考四肢关节错缝推拿治疗，收费标准每人次54元。

肩关节脱位临床上主要表现为肩关节剧痛，肩关节处在不能动的位置，这个时候一摸肩关节，没有正常的球形结构，摸上去是方的，肩关节完全动不了，搭不到对侧的肩上，也够不到

肩关节脱位的原因，主要包括两类，第一类是外伤性的脱位，第二个是这种缺损跟骨性的撕裂又特别容易造成复发的脱位，每一次复发的脱位都对肩关节结构是巨大的损伤，会进一步

伤科就是骨伤科或者创伤骨科，属于骨科的范围之内，是骨科的一个专业分支。骨伤科主要针对的是各类急性损伤、慢性劳损或者运动损伤，这类疾病的诊断和治疗，常见疾病比较多，如骨折，骨折包括四肢的骨折、脊柱的骨折、骨盆的骨折，也包括各个部位的关节脱位，如肩关节脱位、髋关节脱位、膝关节脱位、肘关节脱位，都属于骨伤科。另外，还有各种韧带肌腱的损伤，最常见的就是膝关节韧带损伤，如膝关节的前交叉韧带、后交叉韧带损伤，在临床中非常常见。一些运动损伤，如膝关节100%的损伤、100%的撕裂碎裂等，这也属于骨伤科。另外一部分，全身慢性劳损性的疾病，如肩周炎以及顽固性疼痛、腰背部的软组织劳损，这些也属于骨伤科的范畴。整个骨科一般来说，根据他诊疗的重点不同，可以分为其他许多专业和相关的科室。除了上述的骨伤科之外，可以分出脊柱外科，主要看各类脊柱疾病，如椎间盘突出、腰椎滑脱、脊柱侧弯，还有骨关节外科，如股骨头坏死、关节炎、膝关节骨质增生、骨性关节，这是骨关节外科的范畴。还有一些骨肿瘤外科，是诊治骨和软组织来源的良性和恶性肿瘤。另外还有比较流行的微创运动医学外科等，这都属于骨科的范围。每个医院根据级别不同，分设科室的可能性不太一样，有些医院分得特别详细。

肩膀脱臼可能是由于外力所致，也可能是由于脑出血、脑卒中、脑梗塞造成一侧肢体偏瘫，导致肩关节、肩膀周围力量不足，使肩关节脱位。急性期治疗主要是物理因子治疗，可以达到止痛和控制炎症的目的；还有手法治疗、手法复位，如固定肩部悬吊带，患者进行训练或日常活动需避免导致脱位的姿势。 在肩膀脱臼亚急性期和恢复期，物理因子治疗有助于松解粘连、软化纤维疤痕组织；若采用手法治疗，将肩关节摆在体侧，开始等长阻力训练，在不同无痛姿势的可动角度内进行主动运动、等张抗阻运动，应限制外旋在50°角内，以避免出现脱位的姿势。

肩周炎又称为冻结肩，分急性炎症期、冻结期和缓解期，多数经过一定时间可以自愈。如果强行撕开粘连，比如医生在非麻醉下对肩关节的肩周炎患者撕开粘连，则疼痛将非常剧烈。此时不但粘连处无法撕扯开，还会导致骨折或其它副损伤。最常见的损伤为肩袖撕裂，甚至产生大范围盂唇撕裂、肩关节脱位、大结节骨折等，可能出现疼痛难忍。通常肩周炎建议进行正规治疗，有时只需等待由炎症期进入冻结期，再进入缓解期。顽固性肩周炎或病程较长，若想尽快恢复，可以由专业关节外科医生在麻醉下进行手法松解，撕开粘连部位或进行关节镜松解，均无任何疼痛，术后也不会有明显疼痛，而且比较安全。

肩周炎是学界废止的概念，创伤性肩周炎是指肩部创伤后导致的继发性冻结肩。创伤后继发冻结肩需治疗肩部原发创伤，例如肩关节周围存在骨折以及继发肩关节脱位、累及盂唇损伤等。对肩关节骨折脱位进行妥善修复处理后，才可处理创伤所继发的冻结肩。 通常通过口服非甾体消炎镇痛药、加强康复锻炼以及关节腔注射小剂量激素进行综合治疗，能够较好减轻继发性冻结肩症状，有改善肩关节活动度的作用。创伤性肩周炎治疗方法分为小剂量激素注射、康复锻炼加强，以及口服非甾体类消炎镇痛药治疗三个方面，但需将引起继发性冻结肩的原发创伤进行妥善修复和处理。

肩关节的韧带损伤恢复需要8-12周。肩膀上举、前屈、拿东西都需要肩膀韧带的辅助，常见肩膀的韧带包括肩锁关节的韧带、肩肱关节的韧带。肩膀韧带断裂后会出现脱位，脱位后关节不能动或活动受限，脱位后需要复位，复位后会有相应的韧带断裂。 肩膀脱位复位后，患者需要固定、休养，不能马上开始活动，否则可能会出现习惯性韧带脱位，习惯性损伤，从习惯性肩关节脱位变成陈旧性韧带损伤，这时治疗非常复杂。因此肩关节韧带损伤治疗后，要进行6-8周的修复、锻炼，治疗效果会更好。

关节脱位最常见的是畸形、功能障碍、疼痛、肿胀，这些都是它的体征，但其中特有体征叫弹性固定，就是活动关节到某个角度，它又回到原来的位置，这是关节一个特有体征，叫弹性固定。例如肩关节脱位以后，特别体征的方肩畸形，我们做搭肩试验，就是拿患手搭在肩膀上，但是患者肘部靠不到胸前，正常人能靠得到，我们叫它搭肩试验阳性。如果有阳性表明脱位了。例如我们目前也比较常见的一个关节脱位是肘关节脱位，肘关节脱位它也有特有的畸形，例如关节盂空虚、关节畸形，如果向后脱位的病人，可以看到关节向后突凸，它也有弹性固定，例如你把他的手屈曲或者伸直，然后它又回到一个屈曲的状态，固定在一个体位，这个也是它肘关节的弹性固定。但是这类的关节脱位容易引起神经损伤，例如肘关节脱位很容易造成尺神经损伤或者是桡神经损伤，导致手指麻木，动不了，这也是它脱位的并发症。还有另一类的大关节脱位中的髋关节脱位，这类髋关节脱位的病人也有他的特点，如果是属于后脱位，跟前脱位要区分；如果膝关节粘在正常腿上而固定在一个姿势的，这个也是脱位的体征之一；如果是后脱位的，那它也有特有体征。所以，复位当中，我们也要根据骨折的脱位类型进行相应的处理。

四肢关节脱位具有多种固定方法，一般分软固定、硬固定、牵引固定和悬吊固定。肩关节脱位需要护肩、胸带，称为软固定。同时可以进行硬固定、支具、打石膏固定，肘关节脱位可以在复位后进行颈腕带悬吊固定。髋关节脱位后需要注意防止股骨头压力增高，适当大股骨牵引固定。 关节不同可以选择不同固定方法，但不论何种固定方法都需要维持关节稳定性和可靠性，避免关节再脱位或关节周围韧带、血管、神经副损伤。膝关节脱位会连带合并神经、血管、关节周围韧带损伤，膝关节复位不可盲目进行，避免在不清楚神经、血管损伤情况下复位，会给患者带来不可挽救的损失，需要注意神经、血管、韧带位置后再进行复位。