肝纤维化

肝脏弥漫性病变说法的范畴比较大，主要是因为肝脏发生肝炎，导致肝损伤，使肝细胞坏死，残余肝细胞增生和纤维结缔组织增生，肝脏有可能出现整体性的纤维化、疤痕、硬化，具体能否恢复首先要取决于病因是否能有效的控制， 其次取决于肝弥漫性病变的严重程度。针对早期肝弥漫性病变，比如早期肝纤维化，出现这种情况只要将病因给予积极控制，再适当养肝、护肝、抗肝纤维化治疗有可能恢复，但如果肝纤维化比较严重甚至出现了肝硬化，恢复就比较困难，即使在病因得到积极控制的情况下也比较难逆转，但是在病因积极控制的情况下，能够有效抑制肝脏损伤或者肝硬化的进展，对于患者有利。如果出现了肝弥漫性病变，首先找出引起肝弥漫性病变的病因，其次要评估肝弥漫性病变的严重程度，病因比如乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝、药物肝、自身免疫性肝病等，严重程度可以通过瞬时肝脏弹性检测的方法来检测肝脏的硬度值，也可以通过其他的影像学检查，比如CT、B超、核磁共振，进一步明确肝脏纤维化或者硬化的严重程度。

肝脏弥漫性病变是指在病理性因素影响下，导致肝脏形态学以及B超检查时反映出病变表现，通常由以下因素所致：1、脂肪肝：患者血脂过高超出肝脏分解和代谢能力后，可能会沉积在肝细胞中形成脂肪肝，进而导致肝弥漫性病变。患者可以采取降血脂措施，同时辅以运动和饮食控制进行改善；2、肝纤维化：如病毒、酒精、药物等因素均可能导致肝细胞坏死，使肝脏逐渐纤维化，从而发生肝弥漫性病变反应。若患者是由于酗酒所引起，则需严格戒酒，若为药物使用不当所致，则需立即停止使用药物。同时可以考虑应用异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽等药物进行护肝治疗，经过一段时间后患者肝脏功能和形态可在一定程度上得到恢复。

小三阳是指乙肝病毒感染，而出现的表面抗原、核心抗体、e抗体阳性，是否进行抗病毒治疗，还需要进一步检查肝功能、乙肝病毒复制情况，以及腹部超声。如果乙肝病毒，处于低复制状态、肝功能正常，肝脏形态没有发生异常的表现，可以不进行抗病毒治疗，建议定期检查，至少每半年要复查肝脏的功能、乙肝病毒定量、腹部超声，以及甲胎蛋白筛查肿瘤。而如果小三阳患者，已经合并有转氨酶的异常升高、乙肝病毒处于活跃复制状态，或者合并有肝纤维化，这种情况则建议尽早开始抗病毒治疗。特别是对于40岁以上的成年人、肝癌家族病史，以及生活习惯不好，包括长期饮酒、吸烟、过度的劳累、熬夜，合并有脂肪肝的人群，抗病毒治疗则建议尽早开始，同时辅助一些保肝药物。

通常自身免疫性肝病患者在就诊时，需要检测血常规、C-反应蛋白、血沉、肝功能、凝血功能，以及自身免疫性肝病相关的自身抗体，比如免疫球蛋白IgG、IgM、 IgA。另外，患者还需进行肝脏彩超检查、肝纤维化无创诊断等。部分患者可能需要进行肝穿刺活检和病理组织学检查，以帮助明确诊断。对于怀疑原发性硬化性胆管炎的患者，还需进行胆道造影检查，比如磁共振胰胆道造影，也称为MRCP，以及经内镜逆行胰胆管造影，也称为ERCP等，以明确诊断。

由于缺乏相对特异性的指标，所以目前对早期肝硬化的诊断比较困难，主要是通过肝组织病理学的检查确定，也可以通过肝纤维化无创诊断的检查确定。在肝脏硬度值比较高时，可以判断为肝硬化，但是误差比较大，不够准确。诊断肝硬化的标准根据检查类型，主要包括以下几种：1、影像学检查：显示肝硬化或门静脉高压的征象；2、内镜检查：显示食管胃底静脉曲张；3、肝脏硬度检查：肝脏硬度符合肝硬化标准；4、血生化学检查：显示白蛋白水平<35g/L，或者凝血酶原时间延长>3秒；5、血常规检查：显示血小板计数<100×10^9/L。如果出现以上五项中的两项，并且排除其他原因，则可以诊断为肝硬化。

肝硬化分为代偿期和失代偿期，不同时期的情况有所不同，具体情况如下：1、肝功能正常：对于代偿期的肝硬化患者，肝功能可以是正常状态，但需要定期进行复查，明确肝功能是否出现问题。如果肝硬化是乙型肝炎病毒所造成，即是乙肝肝硬化，则还要检查病毒指数，即HBV-DNA，需要把病毒指数控制在最低水平，适当进行保肝治疗，同时要进行抗肝纤维化治疗，通过定期检查、观察以及积极治疗，尽可能阻止肝硬化进一步进展，患者则不会产生许多肝硬化并发症，甚至发生肝癌；2、肝功能异常：对于失代偿期的肝硬化患者，由于其肝硬化程度比较严重，此时肝功能是不正常的状态，部分指标会出现异常，比如小黄疸、转氨酶升高或者低蛋白、凝血功能障碍。对于失代偿期的肝硬化患者要进行积极保肝治疗，同时进行综合治疗，比如饮食上避免进食过硬、过辣、过咸的食物，因为可能会诱发消化道出血或者出现腹水等。同时要进一步观察病毒情况，无论病毒数量高或者低，出现肝硬化时，均需要长期进行抗病毒药物的治疗。

肝回声密集不一定提示肝硬化。肝纤维化为肝硬化的前期，因此肝脏必须要经过肝回声增粗的阶段，该阶段可由多种原因导致，如乙肝、脂肪肝、脂质沉积、动静脉瘘或血管走行异常均可能导致肝脏质地改变。 另外，肝脏体积较大，其质地不均匀，因此肝脏的回声本身就不均匀，建议肝回声密集的患者结合其它的诊断方法进行诊断，包括CT、磁共振、穿刺、病理学化验等。一般情况下，活检需要3天左右的时间，此时患者能够明确疾病类型以及肝硬化的分期。

肝硬化可通过以下手段进行诊断：1、影像学检查：可以进行肝脏彩超或CT检查，为检查肝硬化比较敏感且方便的检测手段。通常肝硬化早期在彩超上可以表现为肝脏外形变化，肝左右叶比例变化，肝实质回声可以表现为增粗、增强、呈结节感，肝脏表面凹凸不平，肝左右叶比例失调，个别患者还可以出现腹水，同时门静脉可以增粗，脾脏增大，都可以通过肝脏彩超发现；2、肝脏功能指标：出现肝硬化以后，肝功能发生衰退，可以出现胆红素升高、白蛋白下降、球蛋白升高；3、肝纤维化标志物：包括透明质酸、PC3等，都属于肝脏纤维化的标志物，肝硬化时这些指标可以有明显升高；4、胃镜检查：如果发现食管和胃底静脉存在曲张，一般也提示肝硬化出现。因此肝硬化的判断，需要通过多种检查手段发现多种证据，并进行综合的判断。

慢性病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、肝癌，属于肝癌三部曲，患者出现严重肝硬化后会发展为肝癌。建议患者在肝硬化早期积极进行抗病毒、抗肝纤维化及保肝治疗，使肝硬化停留在早期，停滞肝硬化发展以减少出现癌变几率。对于肝硬化患者而言，若出现肝硬化无法控制情况，建议尽早行肝移植，从根本上改变肝功以避免肝癌出现。若患者被诊断为肝硬化，建议每半年复查1次上腹部B超，并筛查是否在肝内出现结节性占位，并复查甲胎蛋白或PIVKA-Ⅱ等肝癌肿瘤标志物，对于早期肝癌早期发现、早期诊断均存在益处。

慢性肝炎为反复发作、迁延的慢性疾病，所以患病过程中均需进行反复、持续治疗，治疗手段通常包括以下几点：1、对症治疗：患者可能因肝炎活动后造成肝功能损伤，可能出现黄疸、转氨酶升高、白蛋白降低等。在用药时需对症治疗，即补充白蛋白，可通过静脉或摄入优质高蛋白食物进行补充。还需进行退黄、降转氨酶、保肝药物治疗，可帮助患者保持肝功能，提高蛋白水平，以及改善肝脏解毒功能、合成功能等。此外，主要通过服用中成药进行抗纤维化治疗，包括复方鳖甲、扶正化瘀类药物，可减轻或逆转肝纤维化症状；2、对因治疗：对于病毒性肝炎而言，主要使用抗病毒方法。乙肝病毒可用药物控制病毒复制，但无法完全根除，可通过口服乙肝病毒药物后，将体内乙肝病毒控制在较低水平，阻止病毒复制。避免由于反复的病毒复制，造成慢性肝炎进展，包括肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌的发生。若为丙肝病毒可以较好根治，可使用药物完全杀灭丙肝病毒；3、其他手段：比如改善生活习惯，包括饮食、睡眠方面的改善，尽量避免疲劳饮酒、抽烟，注意适当体育锻炼，通过综合治疗手段，才可使慢性肝炎逐步得到控制。