肝纤维化

脂肪肝目前来讲，对人体的危害越来越显著。脂肪肝从病因方面分为两大类，第一大类是酒精性的脂肪肝；第二大类是非酒精性脂肪肝，所以酒精性脂肪肝的治疗，首先是戒酒。根据脂肪肝的进展的程度，脂肪肝分为四个阶段，单纯性的脂肪肝、脂肪性肝炎 、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝的肝硬化，根据不同阶段的，采用不同的治疗措施。具体情况分析如下：1、单纯的脂肪肝：去除诱因，对酒精的脂肪肝是戒酒。对非酒精性的脂肪肝，一般最常见的是内脏性的脂肪的升级，从病因方面进行改变生活饮食习惯、运动的方式进行处理；2、脂肪性肝炎：在常规治疗当中，要加强对肝脏炎症的修复；3、脂肪性肝纤维化：到诊断性的肝纤维化的阶段，就比较严重了。这时系统、综合的参与阻断肝纤维发展的措施，进行干预；4、脂肪肝性的肝硬化，此阶段的肝硬化可能出现潜在的并发症，比如腹水、出血、肝性脑病，在此阶段对人体的危害越来越严重。所以概括起来讲，脂肪肝是一种疾病，如果不及时的干预，对人体的威胁、危害是越来越显著。

酒精性肝病的治疗效果与患者病情轻重程度密切相关，具体情况如下： 1、轻症酒精性肝病：经过戒酒以及保肝治疗，可完全治愈；酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化，经中医辨证治疗，部分患者也可达到完全治愈的效果； 2、晚期酒精性肝硬化：如果患者出现并发症，则不能治愈，可通过药物治疗改善症状、减轻痛苦、提高生活质量。

肝纤维化指肝脏内胶原较多，类似瘢痕组织如皮肤外伤后产生的疤痕，肝脏慢性损害也可产生疤痕即纤维化，临床的指标存在较多，但直接准确的指标较少。血小板较低也可能提示存在纤维化，或进行肝脏硬度测定。可直接观察肝脏硬度，如果肝脏越来越硬，可以认为纤维化较多。其它间接方法还有测血液中胶原，胶原酶、胶原酶抑制物等。 总之，慢性肝病时发现血小板越来越低，脾脏越来越大，或进行胃镜存在食管胃底静脉曲张，可能提示纤维化越来越重，甚至存在肝硬化情况。而指标的解读、判断和应用均需请专科医生分析，不可片面根据单一指标解读。

讲解医师：张引强  （副主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院肝病科
肝纤维化是一个病理命名，临床上作为一类疾病。第一、诊断要结合疾病的临床表现，比如患者有慢性肝病的病史，特别是乙型肝炎、丙型肝炎或者有酒精肝的病史，或者有遗传代谢性的肝病，如肝豆状核变性、遗传性血色病，首先要结合病史，患者的临床表现，比如有些肝区的疼痛，触诊有肝脾肿大，或者可以见到巩膜黄染，或者常常伴有肝掌、蜘蛛痣等情况，临床诊断是第一位的。第二、血清学诊断。血清学诊断可以做肝纤维化四项，纤维化四项主要包括透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原和Ⅳ型胶原。此外临床上常用的还有基质金属蛋白酶，还有细胞转化生长因子等这些，这六个指标在临床上如果其中两项以上异常，也是可以提示可能有肝脏纤维化的发生，这是血清学的检测。第三、影像学的检测，比如B超上表现出来肝脏的回声增粗，或者有些条索一样的表现，甚至有一些结节样的表现，肝脏边缘呈波浪形，脾脏肿大的情况，这些往往提示早期纤维化，或者有早期肝硬化的表现。此外现在的影像学有一些最新进展，肝脏的弹性检测Fibro Touch检测值如果大于7.5 kPa，小于17.5kPa，就可以诊断是纤维化。此外的有一些数学模型，结合血清学指标，如谷草转氨酶、血小板经过数学分析，也可以提示有纤维化的存在。第四、金标准。金标准是组织学的检测，病理组织学通过肝脏的穿刺活检，从肝脏取出组织之后，经过网状纤维染色就Masson染色，如果染色出来有纤维条索，是绿色的表现，一般来说纤维化分级是0-4级，S4就是有肝硬化的表现，病理诊断是纤维化诊断的一个金标准。

酒精性肝硬化腹水是酒精肝的严重阶段，出现酒精性肝硬化腹水的患者，预后不好，5年的生存率不足50%，即5年能活下来的人可能不到一半。酒精性肝硬化腹水是不专业的术语，肝硬化腹水有多种原因。酒精性肝病分为四个阶段，如单纯酒精性脂肪肝、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化，到严重阶段出现失代偿情况，出现腹水。其病因多为饮酒导致，病理表现是门静脉压力增高，白蛋白合成能力减少，出现腹水。所以一旦发现酒精性肝病且伴有腹水，应当积极治疗。酒精性肝硬化腹水病因是酒精引起，故应绝对戒酒。还需注意饮食方式的改善。

腹腔内的肝脏和脾脏是腹腔的主要器官，是实性脏器，因此肝脾肿大导致患儿的腹部明显比正常孩子大。触摸患儿腹部可发现左上腹有一处包块，即脾脏，右侧可触摸到肿大的肝脏，无论肝大或脾大均不正常。肝脏异常会导致脾功能异常，如先天性肝硬化、肝纤维化、胆汁淤积性肝病、胆道闭锁、胆总管囊肿等，遗传代谢的疾病均会导致肝大，肝大连带导致脾大，单纯脾大肝脏正常，常由血液病和脾脏本身异常所致。肝脾肿大是许多复杂疾病的共同表现。一定要到专科医院进行及时的诊断和治疗。

正常肝脏平均是25×15×8cm大小，位于右侧肋弓之内，常规在右侧肋缘下，较难摸到肝脏，在剑突之下上腹部，有时可以摸到左外叶肝脏，一般可以不超过3cm。如果在右肋缘下摸到肝脏或者是左叶，超过3cm认为是肝脏增大。 对于肝脏的增大，原因较多，包括早期肝炎、肝硬化、早期肝纤维化，或者肝脏长肿瘤，都可以导致肝大。还有少数病人，有慢性肺气肿，或者是其它原因，导致肝脏的下移，也可以在肋缘下摸到肝大。所以对于肝大，需要进一步寻找病因，明确诊断，然后进行针对性治疗。

肝腹水主要是由于慢性肝病而引起的腹腔积液，慢性肝病主要是指肝硬化，而肝硬化容易出现肝腹水的表现。肝硬化的形成是由于反复伤肝因素，而导致肝细胞破坏、肝纤维化形成、肝脏萎缩，肝脏功能比正常肝脏要出现明显受损。肝脏是合成白蛋白的场所，肝硬化会出现低蛋白血症，血管内的液体会漏出到腹腔内而形成肝腹水。肝硬化还可以合并有门静脉高压症，内脏血管压力的升高使得血管内的液体同样可以漏出到腹腔而形成腹水，肝腹水是肝硬化合并门静脉高压症的重要表现。而腹腔内感染也会出现自发性腹膜炎，而导致肝脏周围腹腔内出现液体的积聚，而某些肝脏血管性疾病，包括布加综合征或者是慢性心脏疾病，同样可以引起肝脏肿大、肝脏淤血而导致肝腹水形成。

肝纤维化的治疗方法包括： 1、病因治疗：针对原发病去除致病因素，如抗乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒治疗，停用肝损害药物，戒酒等； 2、中医治疗：选用药物的原则为减少纤维化形成或促进纤维化分解，减轻肝脏炎症反应，减少肝脏细胞外间质增生，抗氧化。临床上以中药治疗为主，目前尚缺乏治疗肝纤维化的西药。 具体用药请结合临床，以医生面诊指导为准。

慢性肝炎患者病程较为漫长，若病情较稳定，病毒控制较好，且肝炎没有反复发作，通常不会有浮肿、水肿等情况产生。在慢性肝炎病程中，可以通过抗病毒药物将病毒控制到较好水平，防止病毒复制。同时还可加用部分保肝药物、抗纤维化药物，将慢性肝炎控制在合理范围内，防止肝功能发生明显损伤。没有低蛋白血症、门静脉高压等症状发生，便不会出现腹水、下肢浮肿等症状。若患者慢性肝炎反复发作、病毒控制不佳，病毒反复上升破坏肝细胞，可能造成肝纤维化、肝硬化，从而产生较严重的门静脉高压。门静脉高压后较易产生腹水，因存在肝功能不佳后，易引发低蛋白血症、肝脏合成功能较差、蛋白水平下降。同时门静脉压力升高后，会使血管内液体较易渗透到腹腔内或组织间隙中，患者较易出现腹水及下肢浮肿。若患者出现腹水或下肢浮肿，需在临床上注意补充白蛋白，通过饮食或针剂白蛋白补充并提高蛋白水平。同时还需利用利尿药物，帮助患者排泄水分。饮食中需注意控制钠摄入量，避免饮食口味过咸，否则摄入过多盐分，较易发生水肿。