肝病

脂肪肝是临床最为常见的肝病，病因主要为肝脏沉积大量的脂肪组织，即肝细胞具有脂肪变性，其危害取决于脂肪肝的程度。脂肪肝通常指非酒精性脂肪肝，多见于肥胖患者，一般伴有高血脂、高血糖、高尿酸、高血压等疾病。脂肪肝的进展较为缓慢，早期一般为单纯性脂肪肝，逐渐发展至脂肪性肝炎和脂肪性肝纤维化，甚至脂肪性肝硬化，极少数发展为脂肪性相关的肝癌，患者需高度重视。

脂肪性肝病是指脂质在肝细胞内过度的沉积，引起了肝细胞的脂肪变性。脂肪性肝病的症状，通常没有什么特异性，早期比较隐匿，他也没有什么症状。如果出现肝功能明显损害，可以出现明显的乏力、纳差、上腹不适，肝区隐痛等症状。临床化验时，会出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶或者总胆红素、直接胆红素的升高，脂肪性肝病可以分为，酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是酒精的代谢产物，乙醛对肝细胞的刺激可以引起肝细胞的脂肪变。酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，它的临床表现差异不大，化验时酒精性脂肪肝会出现肝功能的异常，以这个谷草转氨酶升高为主。患者戒酒的话，肝功能可以有一定程度的改善。

脂肪性肝病分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。重度脂肪肝一般在没有进入肝硬化之前，其治疗相对比较容易，通过生活干预、饮食疗法，或者通过药物疗法，都可以治疗。严重的脂肪肝可能会出现肝硬化，它的临床治疗和一般的肝硬化治疗差别不大，最好是不要让脂肪肝放任自由，任其发展，若进展到肝硬化或者肝硬化失代偿期，可增加其治疗难度，所以重度脂肪肝在没有进入肝硬化之前是可以治好的。如果出现明显肝功能损害，比如转氨酶升高、胆红素升高，可以采取药物干预。脂肪肝合并有代谢综合征的高脂血症、糖耐量异常，可以通过调脂调糖来综合治疗，脂肪肝还是可以治愈的。

脂肪肝是一大类疾病的统称，脂肪性肝病分为不同阶段，最轻的是单纯性脂肪肝，稍微重一点会导致脂肪性肝炎，再重一点是脂肪性肝纤维化，直至脂肪性肝硬化，甚至少部分病人会在脂肪肝的基础上发生原发性肝癌。不同阶段的治疗侧重点也不一样。总的来说，脂肪肝作为一种代谢性疾病，是人体对于脂肪代谢出了问题，主要从代谢方面着手，首先看有没有饮食和生活作息方面的问题，要看体重指数。如果体重指数高，体重和身高不匹配，要采用健康生活方式，少吃多运动减肥，把体重减下去，把体内多余的脂肪转化掉，脂肪肝也会明显好转。还有一部分人不是特别胖，瘦子里也有脂肪肝，体内的脂肪代谢有问题，需要药物帮助，比如降脂药物，或者最新的专门针对脂肪肝的药物，都有可能对脂肪肝的治疗有很大帮助。如果已经到了脂肪性肝硬化，甚至已经发生肝癌，除了基础治疗以外，还要针对肝硬化的并发症，比如针对纤维化做抗纤维化治疗，具体措施跟单纯脂肪肝炎不一样。已经发生肝癌，要针对肿瘤做具体的方案，根据肿瘤的部位、大小、有没有转移等，制定具体的治疗方案。能早期发现，手术切除最好，如果不能手术切除，部分病人需要肝脏移植，如果肝癌晚期，已经有肝外转移，就没有太好的办法，可以采用靶向药物做内科保守治疗。

非酒精性脂肪性肝病的治疗，首先要控制体重，饮食治疗是非常重要的，平时饮食要注意低糖、低脂、增加膳食纤维，如果病人的体重能够下降3%-5%，可以减轻肝的脂肪性改变，如果能下降10%可以明显改善肝脏炎症坏死程度。其次，运动治疗是不可或缺的，应该进行中等量的有氧运动，有氧运动指骑自行车、快走、游泳、跳舞等，每周要四次以上，累计时间不应该少于150分钟，运动时心率应该要控制在170减去患者自身年龄，就是标准心率，必要时还要进行肌肉阻抗运动，以提高运动负荷。但是如果严重疾病出现的营养过剩性脂肪肝，如心梗、不稳定型心绞痛、心衰、重度高血压、1型糖尿病以及肾功能不全、肝硬化的失代偿期、合并严重心律失常、恶性营养不良，药物、酒精或者毒物引起肝炎脂肪性改变，以及急性脂肪性肝病患者不适宜进行运动，药物和手术等辅助的手段也能够控制体重；另外，防治糖尿病，以及避免在进行肝损伤的同时用调整血脂的办法，尽量少用有损害肝功能的控制血脂的药物；控制血压，在专业的医生指导下根据病情酌情使用护肝、保护肝细胞膜、稳定肝功能、降酶的治疗，疗程要达到半年到一年左右。还要注意防止相应并发症，比如合并有乙肝病毒感染要进行抗病毒，门脉高压出现食道静脉曲张破裂出血，针对门脉高压预防性进行处理。

酒精性肝病的诊断与饮酒年限、饮酒克数有关，酒精克数=酒精度数×饮酒毫升数×0.8g/cm^3。如50°白酒，500ml大约含有200g酒精。男性饮酒达到5年以上，每日饮用50°酒40g；女性饮酒达到5年以上，每日饮用50°白酒＞20g，会形成酒精性肝病。对于饮酒年限未达到5年，但每天饮酒＞80g者，如连续饮酒半个月以上，亦会形成酒精性肝病。

超声体检时提示脂肪肝的患者需做肝功检查，如肝功指标较高（除病毒性肝炎、免疫性肝炎、肝豆状核变性、药物性肝炎等其他的肝病所导致的肝功异常）实际病情已达单纯性脂肪性肝炎程度，需做CT明确病情；确诊患者是否脂肪性纤维化需检查肝功能、血常规，如出现三系减少需查看凝血酶原时间、甲胎蛋白指标，必要时做增强CT；区别其他肝病时可做肝活检查。

脂肪肝不能引发乙肝，两种病因概念不同；脂质脂肪在肝脏的过度堆积为脂肪肝病发因素，主要通过胰岛素抵抗和脂质过氧化形成；肝炎是由乙肝、丙肝病毒感染导致肝炎病变形成；发病病因虽截然不同，但脂肪肝患者可以合并有乙肝或丙肝感染，丙肝患者在肝脏表现存在脂肪变性，单从超声影像学看无法明确患者是单纯的脂肪肝或单纯丙肝，需做综合检测，故脂肪肝不能够引发乙肝。

酒精肝患者可以适当增加富含维生素C的水果摄入，比如猕猴桃，还需控制含糖量高的水果摄入，选择低糖水果。酒精肝患者的饮食原则主要为低糖、低脂，以富含膳食纤维的食物为主，应适当增加蔬菜、水果的摄入，蔬菜中可以多食用西红柿，含有丰富的维生素C且含糖量较低。另外酒精肝患者可以适当增加蛋白质的摄入，低脂饮食即需控制动物脂肪及反式脂肪酸的食物，比如油炸、烧烤类食物，以及人造奶油、人造黄油等。如果酒精性肝病患者存在超重，还需控制热量的摄入，即每天摄入的热量应减少500-1000大卡。酒精肝患者的脂肪摄入建议以植物脂肪为主，植物脂肪含有比较多的不饱和脂肪酸，可以增加肠道对脂溶性维生素的吸收。

不同类型的酒精性肝病，临床表现有差别，治疗的侧重点也不同，具体如下： 1、单纯性酒精性肝病：患者在彩超上显示为脂肪肝的表现，但肝功能正常。如果没有症状，通常戒酒即可缓解，不需要其他治疗； 2、酒精性肝炎：患者可有不适的症状，如乏力、腹胀、厌吃油腻食物，食欲减退，甚至严重的会有恶心、呕吐、眼黄、尿黄、排浓茶水色尿等。这类患者通常出现肝功能的异常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，甚至有胆红素升高。治疗主要是抗炎、保肝、利胆，常用药物包括针对性应用糖皮质激素，也可以应用甘草甜素类的药物，如复方甘草酸二铵。黄疸的患者可以口服S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸，使肝功能得到恢复，同时需要戒酒； 3、酒精性肝硬化：患者通常也会伴有肝功能的异常，而且症状表现更加突出，而且有低蛋白血症。治疗除戒酒以外，也要应用糖皮质激素、复方甘草酸二铵进行保肝、抗炎治疗，应用熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸进行利胆治疗。如果有低蛋白血症的患者，要适当补充白蛋白。