肝母细胞瘤

肝母细胞瘤是儿童肝脏常见的恶性肿瘤，可以治疗且目前的治疗效果较好，5年生存率可以达到80%。但还有20%病人，虽然经过较为规范的治疗仍然无法存活，因此肝母细胞瘤属于恶性肿瘤，但并非绝症。肝母细胞瘤经过术前新辅助化疗、手术治疗、术后再继续化疗，总体已经达到80%左右治愈率。但从分期角度而言，肝母细胞瘤可以分为极低危、低危、中危和高危，对于低危和极低危病人，用药疗程和用药种类相对较少，也取得较好的治疗效果。对于肝母细胞瘤极低危病人，通过化疗、手术、再化疗，可以达到95%左右存活率。对于即使已经有肺转移或者远处转移，高危Ⅳ期肝母细胞瘤的病人，治愈率接近于50%。

肝母细胞瘤的患者通过B超检查，可以看到肝内较大、不均匀、稍高回声的实性包块，常会侵犯肝门的血管，包括肝脏的入肝血管、门脉系统和静脉系统。肝母细胞瘤的检查首选B超，是因为B超具有经济、方便、无创、无射线的特点，如果患者空腹当天便可以做，如果没有空腹可以等到空腹后较快的实行。但B超的诊断依赖于B超大夫的经验和B超机器的灵敏度，是B超受限的地方。此外肝母细胞瘤的诊断不能只依赖B超，还要结合其它临床表现，包括实验室检查，例如生化检查、肝脏功能检查，特别是要注意是否存在甲胎蛋白的异常升高。5%左右的患者可以合并有绒毛膜促腺腺激素的升高，还有乳酸脱氢酶的升高，同时血常规可以发现贫血和血小板的升高。因此对肝母细胞瘤患者而言，B超可以作为首选的检查，但最终还需要进行影像学、病史，增强CT、增强核磁共振的检查，才能帮助诊断。

肝母细胞瘤为胚胎来源、具有多种分化方式的恶性肿瘤，类似于胎儿上皮性肝细胞、胚胎性细胞等分化出的，该病在临床上较少见，多见于儿童，但可以治愈。与恶性肿瘤治疗方法相似，能切除尽量切除。 部分肝母细胞瘤发现时已经较大，单纯切除肿瘤后剩余的肝脏体积会不足，也可以采用介入手段治疗。药物治疗效果较差，但是现在有肝移植技术，儿童肝移植技术也较为成熟，可以将整个肝脏连同巨大肿瘤一起清除，效果比较理想。

目前恶性肿瘤中靶向药非常热门，尤其在成人的几个特殊疾病中，小儿神经母细胞瘤也有靶向药物，但肝母细胞瘤目前并无效果明显的靶向药。在成人肝癌的治疗中，索拉非尼、曲妥珠单抗这些药物在肝母细胞瘤中疗效并不明显。 部分血管抑制药物可能有一些效果，如西罗莫司，为较为常用的药物。但阿帕替尼可能效果更好，是VEGFR-2的抗体，可以抑制肿瘤血管的生成。恶性肿瘤血供都非常丰富，需要大量营养，抑制血管生成会导致肿瘤失去养分，进而萎缩。非特异的一些靶向药物的治疗可能对肿瘤有控制作用，但目前达不到根治的效果，可能需要手术和其它治疗，如化疗。

儿童时期常见的恶性肿瘤与成人相同，普外科常见的实体肿瘤主要以腹部的肿瘤为主，排名前三位的是神经母细胞瘤、肾母细胞瘤和肝母细胞瘤。肿瘤经过治疗后，预后较好的是肾母细胞瘤，其次是肝母细胞瘤。神经母细胞瘤，专业上称为“肿瘤之王”，恶性度较高，就诊时间通常较晚，所以预后不佳。如果在神经母细胞瘤1-2期时就诊，肿瘤还比较局限、恶性度较低，此时的5年生存率在80%左右，所以应尽量早发现、早治疗。

在某些疾病需清晰显示腹腔内容物，比如小儿实体肿瘤，要观察肝脏肝母细胞瘤、肾母细胞瘤或神经母细胞瘤，和大血管间位置是否包绕血管，跟血管距离等，需看清结构时，要求孩子空腹，这样气体干扰少，图像也能显示清楚。 B超空腹目的有两种，一是尽量减少吃饭后进入大量气体，减少气体对图像干扰。二是观察胆囊形态和功能。故观察胆囊时需空腹，注意不要认为胆囊是制造胆汁器官，切除后就没有胆汁。胆囊其实是浓缩胆汁器官，就是胆汁由肝脏制造，消化脂肪组织，肝脏制造出胆汁在胆囊里被胆囊浓缩成将近1/10，比如肝脏造1000ml胆汁，胆囊会浓缩成100ml，再排到肠道里消化食物，所以胆囊相当于浓缩器官。可以把胆囊想象成装满水口袋，吃饭进食后尤其含脂类食物，胆囊会把胆囊里胆汁排出帮助消化，装满胆汁口袋会缩小，变成萎缩口袋，提示胆囊功能正常。比如怀疑新生儿胆道闭锁，超声需观察胆囊大小，形态和功能需至少检查两次，空腹时检查一次。即便是这种新生儿怀疑黄疸，胆道闭锁至少要空腹5-6小时，观察胆囊形态，然后吃完奶后再复查，观察胆囊是否把胆汁排出。

原发性肝癌各种年龄段都可以发生。高发区患病年龄相对偏年轻，低发生率人群中大多数是老年患者，即低发生区人群年龄偏大，平均是55-62岁。 原发性肝癌对于儿童相对较罕见，发生在5-15岁区间。出生后不满一岁幼儿可以偶尔发现肝癌，但较为罕见。通常是从肝母细胞瘤胎儿期残留组织发生而来，与成人原发性肝癌类型不同。因此原发性肝癌好发年龄、地区不同，存在一定差异。

肝母细胞瘤患儿被发现的时间与肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤生长速度、临床相关症状和体征出现时间，以及患儿家长平常对孩子的关注度有关。如果在出生后2-3年肝母细胞瘤才发生和生长，则和出生后1-2个月就已存在体积较大的肝母细胞瘤，二者发现的时间可能不同。 如果在胎儿期就已经形成肝母细胞瘤，出生之后最早于新生儿期，即28天之内即可被发现。另外，随着现在产前检查不断完善和推广，部分胎内已形成的先天性肝母细胞瘤患儿可在临产前的超声检查中被发现。

肝母细胞瘤Ⅱ期是否会出现骨转移，取决于临床分期，具体情况如下： 1、PRETEXT分期：即治疗前分期，指根据影像学检查中肝脏肿瘤所在位置、对肝脏侵犯范围进行分期。而理论上讲，PRETEXTⅡ期患者存在包括骨转移在内的其它远处部位转移的可能性； 2、COG分期：主要指针对肿瘤切除后的情况进行分期。在COG分期系统中，Ⅱ期指肿瘤局限在肝脏内部，可被完整切除，但切除边缘可能有少量残留。根据COG分期系统定义，若患者出现骨转移，则应该划分为Ⅳ期，因此在COG分期系统中Ⅱ期患者不会出现骨转移。

目前肝母细胞瘤临床上首选的影像学检查为超声检查，超声主要表现为肝脏内部有圆形或类圆形、密度不均匀的病灶。部分患者肿瘤病灶与周围正常肝组织界限不清，甚至呈肝内多发性结节的表现。肿瘤内部血管数量或血流强度，即血运一般比较丰富，出现呈混合密度的回声。 现在临床医院所采用的彩色多普勒超声可以显示肿瘤大小、部位、形态、边界以及是否侵犯周围其它组织、器官，包括肝脏大血管和周围大血管的侵犯情况、血管内有无瘤栓。临床医生结合彩超结果可对病情严重程度进行评估，进而制定后续治疗方案，B超结合腹部增强CT已成为目前临床医生诊断和治疗肝母细胞瘤的重要辅助手段。