肝母细胞瘤

讲解医师：邓立力  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科
一般来说，肝母细胞瘤的发生和母亲有一定关系。比如如果母亲在妊娠期间，受到各种外界不良因素的影响，像母亲孕期大量饮酒等情况，就可能会导致儿童发生肝母细胞瘤。而在妊娠期前，母亲如果长期口服避孕药或者应用一些促性腺激素，也会增加幼儿患有肝母细胞瘤的几率。\n肝母细胞瘤婴幼儿时期比较常见，肝脏原发性的恶性肿瘤，绝大多数发生在三岁以前，大多数是发生在一岁左右，男性患儿明显地多于女性患儿。大多数肝母细胞瘤较大，是单发性的肿瘤，多数发生在肝脏的右叶，可以使肝脏右叶发生变形和移位的情况。患儿常常表现为进行性加重的腹胀，发现右上腹肿块而就诊，或者因为患儿出现厌食、倦怠感和体重的减轻等恶性的表现，而到内科就诊。在体检的时候，发现腹部的无痛性肿块，肝母细胞瘤治疗最有效的办法，就是进行肝叶的切除手术。\n

肝肿瘤和肝癌主要是范畴上存在区别，具体如下：1、肝肿瘤：包含肝癌，肝肿瘤可分为良性肝肿瘤和恶性肝肿瘤，肝癌是肝脏恶性肿瘤中最常见的一类，还有少见的肝脏恶性肿瘤如肝母细胞瘤。肝脏肿瘤还可分为肝脏良性肿瘤，如常见的肝血管瘤、肝脏腺瘤、肝脏局灶性结节性增生、肝脏炎性假瘤，均是肝脏良性肿瘤。还有一种肝脏良性占位性病变，最常见的是肝囊肿；2、肝癌：与良性肝脏肿瘤不同，肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌为原发在肝脏的恶性肿瘤，继发性肝癌是从其它器官转移而来，最常见于胃肠道转移，称肝转移癌。最常见的肝癌为肝细胞癌，在我国较常见，70%-80%的患者均在慢性乙肝和肝硬化基础上发展而来。

肝母细胞瘤为肝脏中较特殊的肿瘤。其首选的治疗方法为手术切除，术后还可配合相应的化疗等综合性的治疗。此类疾病发展缓慢，待大部分的患者发现时，瘤体已经较大，其手术难度亦较大。另外，此类疾病虽较少见，但仍偶发于年龄偏小的患儿身上。在患儿围手术期时，应注意保持输出与输入量、电解质的平衡。因此，肝母细胞瘤的患儿需前往专科医院就诊。

肝肿瘤是指在肝脏内所生长的肿瘤性病变统称，肝肿瘤范畴比较广，包括肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤。其中良性肿瘤包含肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节性增生、肝腺瘤、肝硬化结节等，恶性肿瘤包含原发性肝细胞癌、原发性肝胆管细胞癌、混合型肝癌、转移性肝癌、肝母细胞瘤、肝肉瘤等。良性跟恶性肿瘤差异极大，部分良性肿瘤一般只需要定期复查、随访，不需要特殊处理。而恶性肿瘤则要根据具体情况，在早期要给予手术切除，若是属于中晚期，失去手术机会，可能要进一步采取靶向、化疗、免疫、放疗、介入、射频等一系列治疗方案，能够抑制肿瘤生长和转移，延长患者生存时间、改善生存质量。目前对于肝肿瘤病因并不是特别明确，对于原发性肝癌考虑主要是与乙肝、肝硬化、黄曲霉菌感染以及致癌物质相关，所以针对这些物质要注意避免。

儿童肝母细胞瘤对化疗比较敏感，但每个患儿的化疗方案需由医生根据肿瘤分期、临床危险度分级进行个体化制定。如果患者就诊时肿瘤体积较大或者有远处转移，不具备直接手术切除的可能性，则需要通过术前化疗缩小肿瘤体积，清除远处转移灶，从而为外科医生实施手术创造良好条件。目前为止，术前肝母细胞瘤化疗需要进行4个周期左右，然后根据肿瘤对化疗的不同反应调整疗程。如果术前化疗后患者具备手术条件，则需要及时进行手术切除。 手术完整切除肿瘤后，需要根据具体病理分型、肿瘤标志物变化情况进行术后正规化疗。在化疗期间，患儿可能会出现一系列化疗合并症，如脱发、恶心、呕吐，甚至骨髓抑制等，建议家长在日常护理当中注意观察，尽量配合医生、护士减轻化疗后的副作用。 总体而言，肝母细胞瘤对化疗较为敏感，不同的化疗方案配合手术可大幅度提高肝母细胞瘤治疗效果。

肝母细胞瘤诊断的准确率可达90%，误诊率相对较低，部分不典型病例可能存在误诊，需有经验医师团队进行诊治。肝母细胞瘤需与以下疾病进行鉴别，具体如下： 1、肝细胞癌：肝细胞癌以成人多见，儿童相对较少见，主要见于10-14岁年龄稍大的儿童。肝母细胞瘤在肝脏恶性肿瘤中所占比较低，尤其乙肝病毒携带者，需注意和肝母细胞瘤鉴别； 2、婴儿型肝脏血管内皮瘤：为儿童常见的肝脏良性肿瘤，以6个月以下的儿童多见，主要症状为腹部包块、腹部膨大，部分可能出现黄疸，包块较大时甚至可造成呼吸窘迫，可能与肝母细胞瘤造成混淆。通过CT平扫、CT增强，可发现血供、特点和肝母细胞瘤不同。此外，甲胎蛋白水平也不同； 3、肝脏生殖细胞肿瘤：肿瘤里含有卵黄囊成分，会导致甲胎蛋白升高，有可能造成误诊； 4、肝间叶错构瘤：属于良性肿瘤，完善CT、B超检查后可以明确； 5、转移瘤：即不属于肝脏原发的肿瘤，肝脏原发肿瘤一般单发，如果为多发小结节或其它包块，需考虑神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等其它肿瘤。 因此，肝母细胞瘤的确诊要求非常严谨，需根据症状、甲胎蛋白，结合B超、CT等一系列检查需仔细分析，排除其他疾病，最可靠是穿刺活检，拿到病理组织后才可确诊。

在某些疾病需清晰显示腹腔内容物，比如小儿实体肿瘤，要观察肝脏肝母细胞瘤、肾母细胞瘤或神经母细胞瘤，和大血管间位置是否包绕血管，跟血管距离等，需看清结构时，要求孩子空腹，这样气体干扰少，图像也能显示清楚。 B超空腹目的有两种，一是尽量减少吃饭后进入大量气体，减少气体对图像干扰。二是观察胆囊形态和功能。故观察胆囊时需空腹，注意不要认为胆囊是制造胆汁器官，切除后就没有胆汁。胆囊其实是浓缩胆汁器官，就是胆汁由肝脏制造，消化脂肪组织，肝脏制造出胆汁在胆囊里被胆囊浓缩成将近1/10，比如肝脏造1000ml胆汁，胆囊会浓缩成100ml，再排到肠道里消化食物，所以胆囊相当于浓缩器官。可以把胆囊想象成装满水口袋，吃饭进食后尤其含脂类食物，胆囊会把胆囊里胆汁排出帮助消化，装满胆汁口袋会缩小，变成萎缩口袋，提示胆囊功能正常。比如怀疑新生儿胆道闭锁，超声需观察胆囊大小，形态和功能需至少检查两次，空腹时检查一次。即便是这种新生儿怀疑黄疸，胆道闭锁至少要空腹5-6小时，观察胆囊形态，然后吃完奶后再复查，观察胆囊是否把胆汁排出。

肝母细胞瘤比较靠边缘或体积较大时，可以发生破裂。此时需要尽早诊断，尽早治疗，可以防止肿瘤发生破裂，常见的预防措施如下：1、手术切除：肝母细胞瘤诊断后，根据pretext期，如果只占据1-2个肝叶，并且与肝脏主要血管的距离在2cm以上，如入肝的血流和肝静脉以及下腔静脉，可以直接采取手术切除的方法进行预防；2、化疗：如果肝母细胞瘤不能够切除，如根据术前的pretext分期，占据3个肝叶以上，甚至到4个肝叶，形成肝内瘤栓、肝静脉瘤栓、门静脉瘤栓，或发生远处转移，则需尽早化疗。化疗可以使肿瘤体积缩小、血运减少，可以尽量避免肿瘤发生破裂的情况。病人病情紧急，肝母细胞瘤已经发生破裂时，可能突然出现面色苍白、血压下降、血红蛋白降低，进行B超检查可以发现腹腔存在游离腹水，进行腹穿检查可以发现有不凝血的情况。病人的肝母细胞瘤发生破裂极其危险，需要进行补液以及补充凝血因子的治疗，甚至可能需要进行抗出血速度的检查，判断是否需要进行肝动脉介入止血的治疗。如果能手术则手术，如果不能手术，应尽早化疗以控制肝母细胞肿瘤的破裂、出血。

AFP指甲胎蛋白，在胎儿肝细胞和卵黄囊内合成，胎儿出生早期在血清中可达到较高水平，出生2-3个月逐渐降低，并被白蛋白取代，因此在成人阶段，甲胎蛋白几乎无法查到。甲胎蛋白在成人体检中应用广泛，其增高多提示肝癌，以及某些肝脏疾病。急慢性肝炎、肝损伤时，甲胎蛋白具有轻度增高；儿童期甲胎蛋白增高，提示肝母细胞瘤、肝癌等疾病。通常良性疾病甲胎蛋白具有轻度增高，或短时间上升；恶性疾病可升高3－20倍，甚至成百倍，需进行B超影像学鉴别。

儿童腹部肿块原因多，具体如下： 1、先天畸形：为常见原因，比如胃重复畸形、肠重复畸形、胆总管囊肿、肾积水、肠系膜囊肿等，均需要手术治疗； 2、炎症性原因：比如阑尾炎、阑尾脓肿、胰腺假性囊肿等，首选抗感染保守治疗； 3、外伤之后的血肿：比如肠壁血肿、肝脏血肿、脾脏血肿、后腹膜血肿等，通过保守治疗可以吸收消退； 4、肿瘤：为导致腹部肿块常见原因，比如儿童肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、后腹膜肿瘤等。