肝母细胞瘤

讲解医师：邓立力  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科
一般来说，肝母细胞瘤的发生和母亲有一定关系。比如如果母亲在妊娠期间，受到各种外界不良因素的影响，像母亲孕期大量饮酒等情况，就可能会导致儿童发生肝母细胞瘤。而在妊娠期前，母亲如果长期口服避孕药或者应用一些促性腺激素，也会增加幼儿患有肝母细胞瘤的几率。\n肝母细胞瘤婴幼儿时期比较常见，肝脏原发性的恶性肿瘤，绝大多数发生在三岁以前，大多数是发生在一岁左右，男性患儿明显地多于女性患儿。大多数肝母细胞瘤较大，是单发性的肿瘤，多数发生在肝脏的右叶，可以使肝脏右叶发生变形和移位的情况。患儿常常表现为进行性加重的腹胀，发现右上腹肿块而就诊，或者因为患儿出现厌食、倦怠感和体重的减轻等恶性的表现，而到内科就诊。在体检的时候，发现腹部的无痛性肿块，肝母细胞瘤治疗最有效的办法，就是进行肝叶的切除手术。\n

肝肿瘤和肝癌主要是范畴上存在区别，具体如下：1、肝肿瘤：包含肝癌，肝肿瘤可分为良性肝肿瘤和恶性肝肿瘤，肝癌是肝脏恶性肿瘤中最常见的一类，还有少见的肝脏恶性肿瘤如肝母细胞瘤。肝脏肿瘤还可分为肝脏良性肿瘤，如常见的肝血管瘤、肝脏腺瘤、肝脏局灶性结节性增生、肝脏炎性假瘤，均是肝脏良性肿瘤。还有一种肝脏良性占位性病变，最常见的是肝囊肿；2、肝癌：与良性肝脏肿瘤不同，肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌。原发性肝癌为原发在肝脏的恶性肿瘤，继发性肝癌是从其它器官转移而来，最常见于胃肠道转移，称肝转移癌。最常见的肝癌为肝细胞癌，在我国较常见，70%-80%的患者均在慢性乙肝和肝硬化基础上发展而来。

肝母细胞瘤为肝脏中较特殊的肿瘤。其首选的治疗方法为手术切除，术后还可配合相应的化疗等综合性的治疗。此类疾病发展缓慢，待大部分的患者发现时，瘤体已经较大，其手术难度亦较大。另外，此类疾病虽较少见，但仍偶发于年龄偏小的患儿身上。在患儿围手术期时，应注意保持输出与输入量、电解质的平衡。因此，肝母细胞瘤的患儿需前往专科医院就诊。

儿童肝母细胞瘤对化疗比较敏感，但每个患儿的化疗方案需由医生根据肿瘤分期、临床危险度分级进行个体化制定。如果患者就诊时肿瘤体积较大或者有远处转移，不具备直接手术切除的可能性，则需要通过术前化疗缩小肿瘤体积，清除远处转移灶，从而为外科医生实施手术创造良好条件。目前为止，术前肝母细胞瘤化疗需要进行4个周期左右，然后根据肿瘤对化疗的不同反应调整疗程。如果术前化疗后患者具备手术条件，则需要及时进行手术切除。 手术完整切除肿瘤后，需要根据具体病理分型、肿瘤标志物变化情况进行术后正规化疗。在化疗期间，患儿可能会出现一系列化疗合并症，如脱发、恶心、呕吐，甚至骨髓抑制等，建议家长在日常护理当中注意观察，尽量配合医生、护士减轻化疗后的副作用。 总体而言，肝母细胞瘤对化疗较为敏感，不同的化疗方案配合手术可大幅度提高肝母细胞瘤治疗效果。

肝母细胞瘤是儿童最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，病因目前尚不明确。一般认为是一种胚胎性肿瘤，与胚胎发育时期肝脏细胞的增生与分化异常相关。有关研究显示也与遗传因素及染色体的异常相关，同时幼儿发生肝母细胞瘤与妊娠期各种外界不良因素相关，如母亲口服避孕药、应用促性腺激素。 发病率男孩多于女孩，绝大多数见于3岁以下，肝脏右叶多于肝脏左叶。随着综合治疗的应用，现疗效有明显的提高，Ⅰ、Ⅱ期肝母细胞瘤可以达到80%以上的治愈率。

肝肿瘤是指在肝脏内所生长的肿瘤性病变统称，肝肿瘤范畴比较广，包括肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤。其中良性肿瘤包含肝囊肿、肝血管瘤、肝局灶性结节性增生、肝腺瘤、肝硬化结节等，恶性肿瘤包含原发性肝细胞癌、原发性肝胆管细胞癌、混合型肝癌、转移性肝癌、肝母细胞瘤、肝肉瘤等。良性跟恶性肿瘤差异极大，部分良性肿瘤一般只需要定期复查、随访，不需要特殊处理。而恶性肿瘤则要根据具体情况，在早期要给予手术切除，若是属于中晚期，失去手术机会，可能要进一步采取靶向、化疗、免疫、放疗、介入、射频等一系列治疗方案，能够抑制肿瘤生长和转移，延长患者生存时间、改善生存质量。目前对于肝肿瘤病因并不是特别明确，对于原发性肝癌考虑主要是与乙肝、肝硬化、黄曲霉菌感染以及致癌物质相关，所以针对这些物质要注意避免。

在就诊或刚发现肝母细胞瘤时，很难对患者的预后进行判断。有诸多因素影响肝母细胞瘤的治疗，现在也有国际标准的危险度分级系统，危险度分级越高，远期治疗效果越差。同时，每个人对于手术或者化疗的反应不同，因此在疾病早期很难判断肝母细胞瘤治疗效果。但医生往往会根据患者的发病细节、临床特征，以及治疗后反应对预后进行大致的判断。如果存在远处转移、肿瘤破裂、血管侵犯，或者在大血管内存在肿瘤栓子，均可能严重影响远期治疗效果。 肝母细胞瘤的重要血清标志物是甲胎蛋白，若治疗之后甲胎蛋白在短期内有明显下降，同时伴有肿瘤体积迅速缩小，患者远期治疗效果相对较好。若经过术前化疗、手术切除、术后化疗，甲胎蛋白下降速度比较缓慢，甚至下降后再次升高，以及在正常值上进行反复波动，此类患者远期治疗效果相对较差。

肝母细胞瘤的手术与年龄无关，刚出生不久的小孩，只要有手术切除条件也可以手术治疗。手术完整切除肿瘤为最重要、最有效的治疗手段，早期完整切除之后联合化疗，治愈率可以达到80%-90%。 如果肿瘤发展到Ⅲ期或者Ⅳ期，或肿瘤长在位置不好的地方，一般先行肿瘤穿刺活检，诊断明确后予以术前新辅助化疗，待肿瘤减小或者肿瘤负荷量减量后，再行延期肿瘤手术切除。部分Ⅳ期患者无法进行肿块切除，可以在化疗后行肝移植手术。

肝母细胞瘤诊断的准确率可达90%，误诊率相对较低，部分不典型病例可能存在误诊，需有经验医师团队进行诊治。肝母细胞瘤需与以下疾病进行鉴别，具体如下： 1、肝细胞癌：肝细胞癌以成人多见，儿童相对较少见，主要见于10-14岁年龄稍大的儿童。肝母细胞瘤在肝脏恶性肿瘤中所占比较低，尤其乙肝病毒携带者，需注意和肝母细胞瘤鉴别； 2、婴儿型肝脏血管内皮瘤：为儿童常见的肝脏良性肿瘤，以6个月以下的儿童多见，主要症状为腹部包块、腹部膨大，部分可能出现黄疸，包块较大时甚至可造成呼吸窘迫，可能与肝母细胞瘤造成混淆。通过CT平扫、CT增强，可发现血供、特点和肝母细胞瘤不同。此外，甲胎蛋白水平也不同； 3、肝脏生殖细胞肿瘤：肿瘤里含有卵黄囊成分，会导致甲胎蛋白升高，有可能造成误诊； 4、肝间叶错构瘤：属于良性肿瘤，完善CT、B超检查后可以明确； 5、转移瘤：即不属于肝脏原发的肿瘤，肝脏原发肿瘤一般单发，如果为多发小结节或其它包块，需考虑神经母细胞瘤、淋巴瘤、尤文氏肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤等其它肿瘤。 因此，肝母细胞瘤的确诊要求非常严谨，需根据症状、甲胎蛋白，结合B超、CT等一系列检查需仔细分析，排除其他疾病，最可靠是穿刺活检，拿到病理组织后才可确诊。

肝母细胞瘤的确诊具体如下： 1、症状：存在腹部包块、腹痛等异常症状，有赖于家长的仔细观察； 2、肿瘤标志物：80%-90%的肝母细胞瘤患者甲胎蛋白增高。甲胎蛋白＜20μg/L为正常，部分早产儿可以达到非常高的水平，但半岁后基本恢复正常。如果超过半岁甲胎蛋白依旧较高，同时存在肝脏包块，需考虑是否为肝母细胞瘤。对于甲胎蛋白低于100μg/L的肝母细胞瘤患者，往往预后不佳； 3、影像学检查：最方便的是超声检查，往往表现为单发包块，少数表现为多发病灶，边缘一般比较清晰；CT检查也较常见，一般建议做增强CT，可以观察包块的性质、内部结构、血供特点；磁共振软组织成像较好，无辐射，可以比较清晰地分辨出不同组织的特性； 4、病理学检查：最后的确诊需要拿到组织进行病理检查，目前采用的方法主要是穿刺活检，但也存在风险，甚至需要手术取组织。