肝外胆管结石

胆管结石根据其生长部位，可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，具体如下：1、肝外胆管结石：常见症状主要是结石引起胆道梗阻所致。如果结石引起肝外胆管完全堵塞，可以出现明显的上腹部疼痛，同时合并有胆汁反流导致梗阻性黄疸出现。如果合并细菌感染，患者可以表现为寒战、发热，甚至出现感染中毒性休克，包括少尿、四肢皮肤湿冷、血压下降、心率增快等；慢性肝外胆管结石，如果没有引起胆道完全梗阻，患者可以出现进食后上腹部隐痛、消化不良、腹胀或者合并有右侧肩背部放射性疼痛等。肝外胆管结石长期出现，如果合并有胆汁梗阻和胆汁反流，时间长了也会引起明显肝脏功能异常，甚至导致胆汁淤积性肝硬化；2、肝内胆管结石：症状主要根据结石是否引起相邻肝脏炎症、胆管堵塞、感染等，肝内胆管结石多数没有明显症状，如果出现感染或者引起胆道梗阻，同样也会出现疼痛、寒战、发热、黄疸、上腹部不适等症状。

肝外胆道手术的方式有很多种，主要根据病人的病情来决定手术方式，比如单纯的胆囊结石，就是胆囊切除，这是最基本手术方式；如果肝外有胆道结石，如胆总管结石、肝总管结石，这时候除了胆囊切除以外，还要进行胆管切开取石，同时放置T管；另外如果反反复复出现肝外胆管结石，并且伴有肝内的胆管结石，需做胆肠内引流，解决胆管反复阻塞的问题。

ERCP用于治疗肝胆和胰腺疾病，主要适应症是肝外胆管结石，外科手术误伤胆道之后引起的胆瘘，或者外科胆囊切除后，部分胆囊结石掉入胆管内部。另外，还有急性胆源性胰腺炎或者胆道狭窄需要做扩张以及支架置入，以及阻塞性黄疸，如胆管癌、胰头癌、十二指肠乳头癌等，而且还包括胰管结石、胰管狭窄等，上述是最常见的适应症。而较少见的适应症，包括外伤引起胆管、胰管的损伤，也可以进行ERCP的治疗。随着医疗器械的发展，现在用Spyglass系统，即在十二指肠镜里面再套一个胆道镜，可以把胆道镜放入到胆管内部，可以更明显的观察胆管里面的病变，如怀疑内部有无肿瘤，可以进行活检。以前的ERCP无法做到，对于较大的结石，还可以进行钬激光碎石。

胆道系统主要包括肝内胆管，肝外胆管及胆囊。肝外胆管主要包括左右肝管，肝总管以及胆总管，胆总管向下与十二指肠降部相连，相连处周围有Oddi括约肌包绕，这几个管道任何一段出现病变，造成胆汁排出不畅，甚至完全堵塞，都会出现胆管的机械性梗阻。胆管梗阻的主要表现为黄疸、上腹部绞痛，甚至伴随有发热。胆管梗阻最常见的原因是结石引起的梗阻，最佳治疗方法主要采取手术治疗为主，以胆管结石梗阻为例。肝外胆管结石，手术方法主要包括胆总管切开取石加T管引流、胆肠吻合、Oddi括约肌成形术以及经内镜下括约肌切开取石术。 肝内胆管结石手术方法主要包括高位胆管切开及取石胆肠内引流术，术后发现胆道有残留结石，可在纤维胆道镜的辅助下用取石篮或取石钳直接取石。如果结石过大，也可经过激光碎石微爆破碎石，将结石碎成小块后再分别取出。总之，手术原则是尽可能取尽结石，解除胆管梗阻、去除感染病灶，术后保持胆汁引流通畅、预防结石再发。

胆包括胆管系统和胆囊。胆管系统又包括肝内胆管、肝外胆管和胆囊管，所以胆结石包含胆囊结石。胆结石还包括肝内胆管结石、肝外胆管结石等，建议患者就诊向医生表述时应表达清楚，以避免不必要的检查。 需区分胆囊结石、胆管结石，是肝内胆管结石还是肝外胆管结石，才能够进一步制定治疗计划，所以胆结石并不是胆囊结石，而是包括胆囊结石。

胆结石引起的转氨酶升高，最好的治疗手段是手术切除、取净结石，可使肝功能得到有效恢复。胆结石分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，不论是肝内胆管，还是肝外胆管，遭到结石阻塞后，可引起胆管炎症，甚至可出现梗阻性黄疸，均可导致肝功能异常，肝功能损害可导致转氨酶升高。转氨酶升高是外科因素引起，最佳的治疗手段是外科手术，外科手术打开患者腹腔后，将胆道进行一定程度的探查，尽量在手术过程中取净结石，将阻塞胆管的结石取净后，胆汁的排放途径得到正常恢复。如果有必要，可对萎缩或者是怀疑有癌变的肝叶、肝段进行切除。通过一系列的外科治疗后，去除结石因素的病因，再结合对症治疗，患者的肝功能异常，如转氨酶增高的表现可恢复正常。

胆石症是临床上常见的胆系疾病，根据结石存在的不同部位，可以将胆石症分为胆囊结石，以及胆管结石，胆管结石又可细分为肝内胆管结石、肝外胆管结石。胆石症的发病原因目前尚未完全明确，可能和代谢、遗传因素等密切相关，可能也和高脂血症具有一定关系。根据结石成分可以把结石分为胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石，绝大多数胆囊结石和肝内胆管结石的患者没有明显的临床症状，多在进行腹部B超等影像学检查时偶然发现。此外有部分胆石症的患者会表现为上腹部，特别是右上腹部胀满、不适，在进食油腻食物后加重。当胆石症急性发作时患者可能会出现剧烈腹痛、发热，甚至黄疸症状。当结石嵌顿于胆总管，特别是在十二指肠乳头部位时，可以造成胆道梗阻，同时也容易诱发胆道感染，此时要积极进行抗感染以及内镜取石的处理。

胆结石的手术方式主要包括胆囊切除手术、胆管切开取石术。胆结石不仅包括胆囊结石，还包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。所以需根据结石的具体部位和相关临床症状，采取相应的手术方式，具体手术方式如下：1、胆囊结石：对于单纯性胆囊结石，手术切除胆囊即可。目前多数胆囊切除在腹腔镜下完成，为微创手术，患者恢复较快，一般术后第二天可出院；2、肝外胆管结石：指位于肝总管和胆总管内的结石，结石可能堵塞胆管，引起明显的腹痛、黄疸、发热等症状，确诊后应尽快通过外科手术将结石取出；3、肝内胆管结石：如果结石范围较大，累及周围相应肝脏，造成肝纤维化、肝萎缩等，手术需连同受累的胆管和周围肝脏一并切除，避免长期肝内胆管结石引发胆管癌。

胆结石可根据不同条件进行分类，常见如下：1、胆结石性质：分为胆固醇性结石、胆色素性结石及混合性结石；2、胆结石位置：分为胆囊结石、肝内胆管结石和肝外胆管结石；3、相关临床症状：分为无症状或静止型结石，包括症状较轻微的结石，反复发作胆绞痛、急性胆囊炎有症状的结石以及合并胆道结石、胆源性胰腺炎等并发症的胆结石；4、胆囊功能：分为有功能和无功能的胆囊合并胆结石。对于胆结石分类，首先需判断结石是否对身体产生危害以及对于胆囊功能是否产生影响，其次胆道结石是否引起胆道梗阻，出现继发胆道感染或相关并发症。具体治疗方法要根据结石相关临床症状、胆囊功能、胆道是否有梗阻甚至发生癌变风险，选择定期检查、药物治疗或外科手术治疗等。

多发性胆结石不管发生于胆囊部还是胆管部，都不存在真正意义上保守治疗，即使不需马上手术，可能也要择期手术治疗。如果是胆囊结石，只要符合标准就应该行手术治疗，如果是胆总管结石，即肝外胆管结石，则应尽快手术，以防将胆囊管堵住。肝内胆管结石患者，应该根据病情发展，决定立即手术或动态观察、择期手术。 部分患者可能胆囊里存在较小结石，但不引起隐痛、腹胀等任何症状，称为静息性结石。即使此类结石完全处于静息状态，也应行手术治疗，只是不急于一时，如结石存在时间不超过10年，则可暂时不手术，如果此结石已经存在身体内10年或患者年龄超过50岁，甚至出现息肉，则需考虑行胆囊切除手术。