肝外胆管结石

患胆管结石后，患者可能没有症状，也可能会出现较轻微腹胀、消化不良、厌油腻等症状或可出现明显腹痛，伴寒战、发热以及黄疸等症状。胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，患者症状与结石类型相关，常见情况如下：1、肝内胆管结石：早期肝内胆管结石，患者可能不产生任何症状，但伴随结石增大，会出现局部胆道堵塞，如果合并感染，患者也可能出现胆管炎症状。表现为从轻微上腹不适、厌油腻，到较明显的腹痛、发热等；2、肝外胆管结石：由于结石堵塞胆管，可影响胆汁正常排出，较容易导致患者出现腹痛等症状，此时患者在进食后，可突发上腹部疼痛。若患者胆道完全堵塞，则可出现皮肤、巩膜黄染，以及小便颜色加深、大便颜色变浅，若合并细菌感染，则会出现寒战、发热，严重时可出现感染性、中毒性休克。

肝外胆管结石的治疗方案较多，肝外胆管结石包括胆总管结石、肝总管结石，肝总管结石可以按照胆总管结石进行处理，手术方法包括： 1、传统手术方案：开腹、胆总管切开取石术，然后放置T管引流，这种方法对患者损伤较大，恢复较慢。如果可以选择微创手术，这种方式不作为首选； 2、腹腔镜、胆道镜联合手术：在腹腔内做胆囊切除术，然后配合胆道镜取石，如腹腔镜下行胆总管切开，依靠胆道镜将胆总管结石通过网篮取出。这种方法属于微创，有局限性，不适合胆总管扩张不明显的患者、复杂肝胆管结石的患者以及以前进行过上腹部手术的患者； 3、十二指肠介入：类似胃镜的器械通过十二指肠，找到十二指肠乳头，行胆道造影后再行十二指肠乳头切开，取出胆总管结石，这种方法称为ERCP加EST手术，属于微创治疗，但是有选择性，如结石较大或患者有其他的情况，任何一种微创手术方式都必须有适应症。

临床上应该是指肝内胆管结石和肝外胆管结石的区别，肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的胆管发生结石，而肝外胆管结石是指左右肝管汇合部以下的胆管发生结石，包括肝总管和胆总管。对于肝内胆管结石来说，大部分没有症状，少部分患者可能具有胆管炎症状，比如腹痛、发烧，还有胆汁淤积引起的胆道梗阻、黄疸症状。 肝内胆管结石和肝外胆管结石的治疗截然不同，肝外胆管结石主要通过ERCP或者外科手术进行治疗，而肝内胆管结石通过ERCP无法处理，需要外科手术进行胆肠吻合、肝叶切除。另外，弥漫性肝内胆管结石，最后还可能需要做肝移植治疗。

肝外胆管结石术后最常见的并发症是结石残留，一旦发生结石残留，如果有T管窦道，可以于手术后8周通过T管把结石取出。但如果手术后没有T管窦道，可以通过十二指肠镜从口腔将结石取出。所以肝外胆管结石一旦出现并发症，找有资质的医院可以很好地解决。第二个并发症是腹腔脓肿，现在科技比较发达，可以通过CT或者B超定位，从腹腔外经皮穿刺，把脓肿引流，从而达到治愈。

肝外胆管结石的治疗分为两种主要的情况： 1、肝外胆管合并胆囊结石患者可采用双镜联合或者三镜联合的方式做一期化治疗。尤其是在择期手术中，可进行胆囊切除，经胆囊管或胆总管切开，将结石取出； 2、单纯肝外胆管结石，可采用ERCP的方式，在胃镜引导下，通过导丝进入肝外胆管造影，然后用取石网篮，取出结石，要求结石＜1cm，避免括约肌的损伤，保留括约肌的功能，提高患者生活质量。

胆囊结石是否需要手术，不止取决于胆囊结石的大小，还需根据结石相关症状，胆囊形态、功能是否正常以及是否出现胆结石相关并发症决定是否需进行外科手术。如果仅依据胆囊结石大小而定，则单发胆囊结石直径＞3cm，建议外科手术治疗，原因在于这种胆囊结石合并胆囊癌的风险提高。大多数胆囊结石手术适应症是指有症状的胆囊结石，包括反复发作胆绞痛、急性胆囊炎，同时合并有肝外胆管结石、胆源性胰腺炎发作的胆结石患者，或长期反复出现慢性胆囊炎，包括右上腹隐痛、消化不良。超声检查发现胆囊大小、形态、功能出现异常，胆囊萎缩或胆囊充满型结石，以及胆囊壁明显增厚存在癌变风险，这种情况都应考虑外科手术治疗。如果胆囊大小、形态、功能均正常且无明显临床症状，建议可通过定期检查，通过药物保守治疗。

胆管结石包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石又分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，我国不同地区胆管结石的发生率和具体的发生部位存在差异，具体如下：1、肝内胆管结石：主要是由肝内小胆管出现先天性的狭窄，或者由炎症而引起肝内胆汁淤积，部分是和某些病毒、寄生虫感染有关。主要表现为某个肝段或肝叶出现肝内胆管堵塞，同时合并有大量结石的存在，部分患者甚至出现全部肝脏、胆管都有多发弥漫性结石的存在，治疗比较复杂、困难；2、肝外胆管结石：指结石存在于肝总管或胆总管中，原发性肝外胆管结石同样也是由于胆管的炎症、狭窄、寄生虫、异物、感染等因素而引起的肝外胆管结石直接形成，这种结石的成分主要是以胆色素性结石为主；3、继发性肝外胆管结石：多数是由胆囊结石经由胆囊管掉入到胆总管而形成，结石的成分和胆囊结石相同。

肝胆管结石，是胆道系统或肝胆系统中发病率比较高的一种疾病。肝胆管结石主要包括两类：肝内结石和肝外结石。发生肝内结石的情况下，如果结石不大，或者没有引起梗阻，则可以不用处理，但是如果结石比较多，对胆管造成阻塞，则应积极处理。肝内胆管结石的治疗以手术方式为主。肝外胆管结石一般而言，在出现的时候就要积极处理。因为肝外胆管结石通常都是在胆总管内，容易引起结石梗阻。肝外胆管结石的治疗，也是可以用常规的手术治疗。但是现在随着消化内镜技术的发展，现在肝外胆管结石可以通过内镜治疗去处理，即通过微创去处理。从临床的角度来说，无论西医或者中医，都有部分药物可以对肝胆管结石进行治疗，但是效果不及手术治疗确切，特别是已经出现梗阻的患者，单纯的药物治疗无法完全达到根治的效果，仍需要配合手术治疗。

肝外胆管结石应该与肝内血管钙化灶、胆管内气体积气以及肝内海绵状血管瘤相鉴别，急性化脓性胆管炎反复发作导致肝组织纤维化，肝核素扫描可以出现放射性缺损区，需要与肿瘤引起的占位性放射性缺损相鉴别。存在黄疸、急性胆管炎表现，应该与病毒性肝炎与胆道肿瘤鉴别，鉴别方法如下： 1、实验室检查：血清胆红素升高、尿中胆红素升高、尿胆原降低或者消失、粪便中尿胆原降低，肝功能提示直接胆红素升高； 2、影像学检查：超声、CT、核磁共振可显示肝总管和胆总管结石。 肝外胆管结石鉴别诊断时影像学诊断的磁共振是一种无创检查，如核磁胰胆管成像是一种较好的直观检测方式。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。