肝外胆管结石

肝结石临床症状较肝外胆管结石轻，但由于结石长期存在体内，对局部反复刺激下会导致癌症，危害较大。结石较小并保持静止时，患者无明显症状，可通过服药和控制饮食预防结石进一步发展。临床上常通过B超检查进行诊断。其主要症状如下： 1、局部隐痛、不适：主要由于炎症和胆道梗阻造成，具体症状与结石所在部位密切相关； 2、畏寒、高热、肝功能损害：主要由于肝脏感染及化脓性感染引起。

肝外胆管结石的治疗方法包括： 1、无症状肝外胆管结石：采用腹腔镜手术治疗，取出结石后，再应用T管引流； 2、胆管结石伴发急性胆管炎、胰腺炎：需要进行急诊手术，解除胆道梗阻。如果患者不能耐受大手术（全麻）时，可以采用其他方法，如经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)、胆囊切除术等； 3、胆管本身有问题时：如胆管狭窄或胆管远端有梗阻，无法修复时，可采用胆管切除术，再进行胆肠吻合术。

胆管结石大多数可以治愈，需要根据结石临床症状、部位、大小、数量，采取不同治疗方法，具体如下：1、肝内胆管结石：对于很小的肝内胆管结石，采取定期检查即可，不需过早干预；对于较大或引起肝内胆管梗阻的肝内胆管结石，需要尽早通过外科手术，包括取出胆管结石或联合肝部分切除；2、肝外胆管结石：无论是原发性还是继发性肝外胆管结石，都需要尽早通过外科手术或内镜将结石取出，以避免结石引起严重的急性梗阻性化脓性胆管炎等并发症。根据胆管结石生长部位，胆管结石可以分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，根据结石来源，又可以分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石是指结石起源于肝内或肝外的胆管，而继发性胆管结石常由于胆囊内结石掉到胆管内形成。胆管结石根据生长部位是否引起胆道梗阻，表现为不同临床症状，可以无症状，也可以表现为轻微腹痛、腹胀，或合并严重腹痛、黄疸、寒战、发热等。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝外胆管结石、肝内胆管结石，治疗方式都是外科教材上的第一句话，以手术为主的综合治疗。所以，想要把肝内、外胆管结石解除掉，只有通过手术。如果结石是在胆总管或者肝总管，即肝外胆管，可以用通过腔镜微创手术进行治疗。在其他的地方可能需要开腹去做。如果结石是在肝内胆管，结石局限在某一处，这有可能需要切掉一部分肝脏。如果结石局限在肝胆部，可以放置T管，后期通过胆道镜将结石取出来。但是无论哪种情况，都需要外科介入治疗。病人的情况很差，或者年龄比较大，可以考虑ERCP取石，就像做胃镜一样，但是胃镜做的比较远，要做到十二指肠，通过十二指肠乳头到胆管里，把胆管里的石头掏出来。这种情况下，需要把十二指肠乳头切掉。十二指肠乳头是一个单向的阀门，让胆汁从胆管流到肠子，让胰液流向肠子，不会引起反流。做了ERCP以后，十二指肠乳头就失去了单向阀门的功能，肠液可能反流到胆管、胰管里。这样很容易造成反流反复刺激变成恶变。所以，建议年龄比较大的人或体质比较差的人去做ERCP取石，年纪轻的人不建议做。如果有条件，一般是通过外科手术把石头取出来。

多发性胆结石不管发生于胆囊部还是胆管部，都不存在真正意义上保守治疗，即使不需马上手术，可能也要择期手术治疗。如果是胆囊结石，只要符合标准就应该行手术治疗，如果是胆总管结石，即肝外胆管结石，则应尽快手术，以防将胆囊管堵住。肝内胆管结石患者，应该根据病情发展，决定立即手术或动态观察、择期手术。 部分患者可能胆囊里存在较小结石，但不引起隐痛、腹胀等任何症状，称为静息性结石。即使此类结石完全处于静息状态，也应行手术治疗，只是不急于一时，如结石存在时间不超过10年，则可暂时不手术，如果此结石已经存在身体内10年或患者年龄超过50岁，甚至出现息肉，则需考虑行胆囊切除手术。

肝外胆管结石应用药物无法排出，最好的方式是手术治疗。胆总管堵塞会并发感染，出现高热、疼痛以及黄疸等症状。胆管内结石无法顺利排入肠道，继续阻塞胆管将会导致胆管炎性感染，同时胆管内压力非常高，胆道内细菌会逆行扩散，甚至致病菌和毒素通过肝窦到达肝静脉中，逆行进入循环，容易引起全身中毒症状，如寒战、高热。胆道被结石完全堵塞可以引起急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，短期内会导致死亡。 胆汁无法流入肠道，梗阻1-2天会出现黄疸、尿色变黄、便色逐渐发白，如陶土样。梗阻长期不治愈会带来淤积性胆汁肝病变，最终出现门静脉高压。泥沙样结石较容易排出，但是一般结石无法排出，与结石性质、形状、患者胆道功能有关。

胆结石的手术方式主要包括胆囊切除手术、胆管切开取石术。胆结石不仅包括胆囊结石，还包括肝外胆管结石和肝内胆管结石。所以需根据结石的具体部位和相关临床症状，采取相应的手术方式，具体手术方式如下：1、胆囊结石：对于单纯性胆囊结石，手术切除胆囊即可。目前多数胆囊切除在腹腔镜下完成，为微创手术，患者恢复较快，一般术后第二天可出院；2、肝外胆管结石：指位于肝总管和胆总管内的结石，结石可能堵塞胆管，引起明显的腹痛、黄疸、发热等症状，确诊后应尽快通过外科手术将结石取出；3、肝内胆管结石：如果结石范围较大，累及周围相应肝脏，造成肝纤维化、肝萎缩等，手术需连同受累的胆管和周围肝脏一并切除，避免长期肝内胆管结石引发胆管癌。

肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。肝内胆管结石的临床表现多种多样，典型症状为右上腹疼痛、黄疸、发烧。结石严重者，可以导致结石脱落引起胰腺疾患，胰管堵塞诱发胆管炎，甚至胰腺炎，出现急性右上腹疼痛、后背疼痛。疾病晚期结石继续发展，甚至可以引起肝硬化导致腹水、肝功能衰竭。建议及早就诊、治疗，以免延误病情。

肝胆管结石根据部位分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。肝外胆管结石，由于结石位于胆汁排出道上，容易形成胆道梗阻、胆汁淤积，甚至并发胆道感染、黄疸等情况。因此，肝内、肝外胆管结石患者，应积极手术处理，常有手术方式胆总管切开取石、T管引流等。 肝内胆管结石如果是相对末梢的静止性结石，患者定期随访即可。但对于肝内胆管结石同时合并梗阻因素，反复出现肝内胆管梗阻、感染患者，需要手术处理，手术方式包括肝组织切除、胆总管切开取石等。

肝胆管结石，主要指的就是肝内胆管结石，肝内胆管结石的临床表现，不像肝外胆管结石的临床表现那么典型。肝外胆管结石的典型的表现，就是腹痛、发热、黄疸；肝内胆管结石，也就是肝胆管结石，由于影响的是肝脏的局部，肝脏的一个段或者一个叶，疼痛不像肝外胆管那么剧烈，肝内胆管结石主要表现，就是隐痛、钝痛。有时候病人有局部胆管炎的表现，病人有时候感觉感冒、发烧的症状，有的病人可以引起肝脓肿，还有一些病人可以引起胆管支气管瘘，就是病人咳嗽的时候咳出胆汁，主要是这些不典型的表现。