结核性脑膜炎

结核性脑膜炎是由于结核分枝杆菌引起，是结核分枝杆菌经过血液系统或直接侵入蛛网膜下间隙，引起脑膜或蛛网膜病变，进而可累及脑神经、脑实质、脑血管与脊髓。因为侵犯解剖部位较为重要，病理过程较为复杂，决定结核性脑膜炎是严重且危险的结核病。 早期通常在起病的1-2周表现为发热、精神差、感觉过敏等。中期逐渐出现头痛加剧伴呕吐，可以出现明显发热、复视、视力下降降，甚至出现失明。晚期可以出现意识障碍、昏迷、神志不清，甚至出现脑疝，导致呼吸循环中枢麻痹而死亡。

脑炎后遗症的病因主要为治疗不及时或者病情太重，如刚开始脑炎发病比较轻，患者认为可能是轻微感冒，没有引起足够重视，自己吃感冒药，结果病情没有得到控制，最后病情严重才来医院，这时使用抗病毒药物可能有拖延。另外，抗病毒要足量，周期足够长。部分脑炎按教科书治三周即可，现在特殊病人都需要用2个月左右。 现对结核性脑膜炎诊断确实存在困难，拖后治疗可能病人留下一定残疾，隐球菌脑膜炎诊断较困难且药物较昂贵，并发症较多，病人不能耐受，留有残疾较多。化脓性脑膜炎较凶险，应注意抗生素选择，所以最主要问题是及时救治，根据病情程度足量、足疗程选择药物。

讲解医师：曾庆志  （主任医师）
就职单位：武汉市金银潭医院儿童结核科
结核性脑膜炎预后一般是较差的，重在预防，早期诊断，早期治疗。小儿比较常见，第一个、避免接触传染性结核病人。第二个、尽早接种卡介苗，因为卡介苗对重症结核病是有很好的预防作用的。卡介苗接种，现在全国是接种比较多的一种疫苗，是国家一类疫苗，主要是预防重症结核病，比如小儿的结核性脑膜炎，粟粒性结核病，效果是大家公认比较好的。一般出生的时候产院没有禁忌的情况下就接种了。假如在产院出生的时候有禁忌，不能接种，暂缓接种的小孩3个月之内可以体检，恢复正常小孩健康了以后，可以回到原产院，或到指定的社区卫生服务中心去做补种。3个月以上小孩还是要到指定的地方先做结素试验，结素试验阴性才能够补种，阳性就不要再补种了。4岁以内的小孩都可以这样办，四岁以上就不再补种了。

卡介苗是一种结核分枝杆菌的灭菌减活疫苗，用于预防结核病的疫苗。接种卡介苗后，可有效预防儿童结核病，尤其是预防血行播散型结核病和结核性脑膜炎的发生，减少儿童结核病的死亡率。但卡介苗存在局限性，结构上缺乏某种编码基因，导致免疫应答易失败，因此无法完全防止肺结核的发生。但权衡利弊来看，注射卡介苗来预防结核病仍为重要举措。

脑积水主要是由于脑脊液分泌过多或脑脊液吸收不足而引起。脑脊分泌过多一般为病理性，可由脑室的脉络丛肿瘤或颅内炎症引起，炎性期可导致患者脑脊液分泌过多。而临床上的脑积水患者多由于脑脊液吸收不足，包括循环及后期吸收。目前脑积水常见的诱因包括化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎或结核性脑膜炎等，另如脑出血、脑外伤及脑肿瘤手术均可引起脑积水。

儿童接种卡介苗后，可预防重症结核病，如粟粒性结核病、结核性脑膜炎等，降低其发生率和死亡率。但是卡介苗的免疫力有限，不足以完全抵抗外来结核菌的再次感染。所以接种过卡介苗的儿童，应该避免密切接触传染性强的结核病患者，保持室内开窗通风，空气流通，增加户外活动，增强抵抗力。

宝宝接种卡介苗后胳膊没出花，不代表接种失败。 卡介苗是人工培育的、活的无毒牛型结核菌。卡介苗接种是用人工方法使未受结核菌感染的个体产生一次较轻微的、没有临床发病危险的原发感染，从而产生一定的特异性免疫力，可有效预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑膜炎和粟粒型肺结核这两种严重结核病的发生。 卡介苗的接种部位在左上臂三角肌下缘，接种后半个月到一个月左右，绝大部分宝宝在接种局部会出现红肿或丘疹样浸润硬块，以后逐渐软化成白色脓疱并可自行破溃形成溃疡，8～12周后愈合结痂，痂脱落后局部形成凹陷性疤痕，称作卡疤，俗称“出花”。 据相关统计，接种卡介苗后，一小部分宝宝，在接种部位不会出现明显的卡疤，但这不代表接种失败。经相关检测，宝宝依然具有针对结核菌的特异性免疫力，不需要补种卡介苗。

结核性脑膜炎是全身粟粒性结核的一部分。一般都是结核杆菌，通过血液传播进大脑，引起的临床症状。除了会引起脑炎的症状，就像头痛、呕吐、惊厥、意识障碍以外，可能还会有结核中毒症状的表现。结核中毒症状表现为消瘦、食欲不振、盗汗，盗汗就是晚上出汗，白天出汗不明显。还有顽固性便秘，这个时候就要警惕是不是有结核的感染。结脑病人的软脑膜会出现充血水肿，会有很多的炎性渗出物，这些大量炎性渗出物，会因为重力的作用堆积在颅底，颅底有一些很重要的颅神经。如果浆液纤维蛋白渗出物很多，堆积在颅底，就会挤压颅神经，引起颅神经的症状。最常见受累的颅神经就是面神经、动眼神经和外展神经，引起相应的症状就是面瘫、眼球的活动障碍、瞳孔的对光反射消失、瞳孔散大。如果炎症波及到脑实质，就会引起大脑的局灶性症状，如肢体瘫痪、手足徐动、震颤或者是听力的障碍；如果炎症继续往下蔓延到脊髓，除了会出现大脑局部症状以外，还会引起脊髓和神经根的症状，如截瘫、感觉的障碍、大小便的失禁。

相对于病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎，结核性脑膜炎病情更严重，治疗疗程长、用药剂量大、后遗症多、难以治愈。抗结核药物很难透过血脑屏障，药物治疗剂量比普通肺结核更大、疗程更长，治疗难度也更大。颅内结核杆菌较顽固，可造成较多后遗症，患者及家属需做好充足思想准备，配合医生进行治疗。

结核性脑膜炎可能复发，因抗结核药物很难通过血脑屏障，即使结核性脑膜炎治愈后颅内有时也会留有结核病灶，在结核病灶内可能有残留结核杆菌，如患者免疫功能低下时，残留的结核杆菌会死灰复燃，导致结脑复发。所以结核性脑膜炎患者即使治愈后，也需在日常生活中注意休息、合理搭配营养，养成良好的生活习惯，忌熬夜，需加强锻炼，提高免疫功能，同时定期复查。结脑患者复发也有表现，如休息不佳、心情不佳、营养不佳，都可能复发，复发时患者可能会出现头痛、低烧、恶心、想呕、乏力、体重减轻等症状，此时需及时复诊就医。