结核性心包炎

心包炎是各种原因引起的心包炎症改变，是否需要手术治疗，需要根据心包炎的病因、分类、病程决定，多数心包炎不需要手术治疗。心包炎的原因可以分为感染性和非感染性，感染性原因常见的是病毒性心包炎，或者累及到心肌的病毒性心包炎、细菌性心包炎，比如结核菌或者化脓性葡萄球菌感染，均会出现相应的心包炎改变。感染性心包炎需要针对病原体进行治疗，病毒性心包炎一般不需要特别治疗，主要是支持和对症处理。结核性心包炎需要长期、规范的抗痨治疗，而化脓性心包炎需要选择敏感抗生素，而且要足疗程应用。部分患者心包出现积液后，尤其是积液量较多时可以进行诊断、减压，甚至局部给药，可能需要进行心包穿刺，仅缩窄性心包炎需要手术治疗。

心包积液是一种相对比较常见的临床表现，是心包疾病的重要体征之一。心包即包在心脏外面的纤维囊性结构，有脏层和壁层，位于脏层和壁层之间的液体即为心包积液。少量心包积液可起到润滑作用，但如果积液量太多，由于外面相对固定，则会对心脏造成压迫，使得心脏功能下降。心包积液原因包括特发性、感染性，以及结缔组织疾病、代谢性疾病、肿瘤、放射、外伤、手术等，具体如下： 1、感染性因素：病毒相对较多见，如柯萨奇病毒、流感病毒等，细菌感染如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等感染，还包括结核分枝杆菌引起的结核性心包炎，均可能引起心包积液。此外，寄生虫感染也可引起心包积液； 2、自身性免疫性疾病：如红斑狼疮、类风湿关节炎、硬皮病； 3、肿瘤：包括淋巴瘤、白血病、转移性肿瘤等。 心包积液根据积聚量以及速度不同，临床表现可以有很大差别，可以从完全无症状到发生心包填塞、危及生命等，此外可以合并发烧、胸痛、胸闷等症状。少量心包积液无需处理，中量和大量积液，尤其伴心包填塞，需急诊进行心包穿刺引流。

少量心包积液为正常现象，心包脏层与壁层间存在少量液体，可起到润滑作用。若患者出现大量心包积液，常见原因如下： 1、肿瘤：肿瘤患者通常可引起心包积液，此时心包积液较多，一般为中到大量心包积液； 2、结核：结核性心包炎也会引起中度心包积液，此时进行心脏B超，一般心包积液厚度在2cm以上。舒张期可进行穿刺，目的是放掉部分液体，减轻心脏负担。此外，还可进行检查化验，鉴别积液是结核引起还是肿瘤引起； 3、心功能较差或心衰； 4、甲状腺功能减退。

结核性心包炎是由结核分枝杆菌侵犯心包引起的心包膜、脏层与壁层炎症，产生一系列临床症状与体征。根据患者的病程进展、临床表现、影像学表现，可分为结核渗出性心包炎与结核性缩窄性心包炎。研究表明，结核性渗出性心包炎早期若不积极治疗，发展为结核性缩窄性心包炎的几率为100%，给予抗结核治疗的患者有近50%发展为缩窄性心包炎。 单纯结核性心包炎患者不具备传染性，但近80%以上结核性心包炎患者合并有肺结核。未经规律治疗的肺结核为活动性肺结核，这类患者具有传染性，需要对此类患者进行隔离治疗，并对周围有密切接触史的人群进行结核病的筛查。

结核性心包炎的疗程，大致需要9-12个月的疗程，结核性心包炎的治疗和所有的包括肺结核的治疗原则一样，包括所谓的十字方针，即早期、联合、适量、规律、全程，具体如下： 1、早期即早期治疗，治疗越早，病情可能越轻，疗效越好； 2、适量指合适用药的量，量如果过大，效果好但毒副作用大，所以病人不容易接受，量小疗效差； 3、规律即需要每次用药就每次用药，需要两次用药就两次用药，之前还有2-3天治疗； 4、全程指需要大概9-12个月的规范治疗； 5、督导就是保证病人规律的用药，来最终达到结核性心包炎的治愈的目标，所以疗程非常重要。

结核病病人经过正规治疗之后治愈，仍然要注意以下问题： 1、定期复查：部分病人可能复发，所以治疗好之后，比如第一年最好建议三个月复查一次，第二年六个月复查一次，两年之后一年大概复查一次。期间如果病人出现症状，要随时复查。注意有没有引起心包缩窄，心包缩窄之后可以造成病人心慌、胸闷，劳动力丧失、下降等，影响到病人的体力，所以很多结核性心包炎的病人到后期都有可能会出现上述情况。如果出现该结果，就需要外科治疗，所以复查很重要； 2、病人要有很好的心态； 3、合理营养； 4、适度锻炼。 总之来讲，结核性心包炎的病人治愈之后，仍然要想到有可能复发，另外要避免剧烈的活动和体力劳动等，减少复发率。

结核性心包炎是由气管、支气管及纵隔周围的淋巴蔓延，或由肺结核或胸膜结核血行播散所致。少见由远处泌尿系结核、骨结核等经血行播散所致。 临床表现为午后潮热、疲乏、无力、盗汗，以及心包炎特征性体征，如咳嗽、胸痛、呼吸困难等。结核性心包炎分为纤维素性心包炎、血性心包炎，易引起心包肥厚造成心包缩窄，后期形成缩窄性心包炎。

缩窄性心包炎常见病因为结核性心包炎，凡出现反复发热、大量心包积液，尤其血性心包积液者，以及既往反复结核菌感染者，应排除结核菌心包炎。其次是化脓性感染，外伤性、非外伤性心包积血，占总体缩窄性心包炎的10%。近年来，因心脏手术导致的心包缩窄呈逐渐上升趋势。缩窄性心包炎是各种心包疾病的最终结果，应早期诊断、积极治疗、防止疾病发展。

预防缩窄性心包炎最简单的方法是避免出现感染性疾病，比如最常见的是出现肺炎、结核，所以一定需要预防平时最容易出现的感染性疾病和结核性疾病。如果已发生细菌性或结核性感染，需要及时到正规医院进行治疗，避免出现严重并发症。 如果出现了结核性心包炎或者细菌性心包炎，一定要通过及早、有效的治疗，避免疾病向更严重的方向发展，进而引起心包缩窄。提醒患者一定要避免出现缩窄性心包炎等严重后果，但最重要的是需要提前避免出现细菌性感染和结核性感染疾病。

讲解医师：张化勇  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
小儿患有结核性心包炎这种情况对于结核方面的治疗，一定要积极的抗结核治疗这是最主要的，同时要治疗这种并发症，如果心包积液比较多这种情况是需要心包穿刺抽液，这样才能够稳定心脏。如果出现心力衰竭这种情况，一定要积极的纠正心衰，出现心律失常也要对症的治疗。对于结核性心包炎的治疗，总体的原则就是要积极的抗结核治疗。另外要处理心脏方面的并发症，对于心衰、心律失常、积液的处理一定要积极，一般情况下通过比较积极的治疗，病人都能够好转出院。治疗原则还是比较明确，就是抗结核然后治疗心脏方面的并发症，如果有合并其他的炎症感染，一定要积极的抗炎治疗。