纪广玉

出现三尖瓣关闭不全时患者首先应查找病因，如果有左心病变，要看病变轻重。原发性要看是瓣叶问题还是其它问题，在整个处理的时候要综合考虑。左心病变时需要治疗左心病变，比如二尖瓣阻断，同时三尖瓣也有中到大量反流，要同期治疗三尖瓣关闭不全。当原发性三尖瓣关闭不全程度在轻到中度时，可以随访观察，定期心脏彩超，当原发性到重度时需要及时处理，否则长期三尖瓣关闭不全，右心淤血会引起胃肠道、肝脏淤血，肝硬化等一系列问题，也会引起心力衰竭，所以需要积极主动治疗。 三尖瓣是位于右心房和右心室之间的心脏瓣膜，也就是单向阀门，目的是保证血液的单向循环。在三尖瓣出现关闭不全时，心脏收缩期右心室血倒流到右心房，可能少量、中量或者大量。根据血液反流量将三尖瓣反流关闭不全分为轻度、中度和重度。原因主要是继发性，继发性关闭不全往往是左心室病变引起，也有是原发性。

三尖瓣是位于右侧心脏，右心房和右心室之间的心脏瓣膜，是单向阀门，保证血液在心脏舒张期能从右心房很通畅地流到右心室，但是在心脏收缩期右心室血液又不会反流到右心房。 对于重度关闭不全，首先要分析原因，三尖瓣关闭不全的原因多数是继发性，由于左侧二尖瓣或者主动脉瓣病变引起肺动脉高压、右心室扩大，进而导致三尖瓣关闭不全。 也有些是原发性，比如三尖瓣本身病变引起的三尖瓣关闭不全。对于继发性，在做左心手术，比如二尖瓣成型或者置换时，三尖瓣一定要同时做成形。 对于原发病变，如果三尖瓣关闭不全已经到重度，从原则上来讲，应该也要积极治疗，但是治疗也是以成形为主，多数做修复就可达到纠正三尖瓣关闭不全的目的。

多数的三尖瓣反流可以通过三尖瓣修复的方法达到治愈，所谓治愈是可以把三尖瓣完全修复到一点没有反流，对于器质性或者非常严重的三尖瓣关闭不全，也可以通过人工瓣膜置换的方法达到纠正目的。 三尖瓣是位于右心房和右心室之间的一个单向阀，目的是防止右心室的血液在收缩期向右心房倒流，同时又能保证在舒张期血液很通畅的从右心房流到右心室。三尖瓣关闭不全是因为收缩期瓣叶对合欠佳，导致血液从右心室反流到右心房，病因有原发和继发，继发性临床最多见，往往是主动脉瓣、二尖瓣狭窄、关闭不全引起的肺动脉高压，导致右心室扩大，引起三尖瓣关闭不全。真正器质性的三尖瓣关闭不全比较少见，比如最常见的风湿性三尖瓣关闭不全。

二尖瓣分为前瓣和后瓣，在心脏收缩时，前后瓣对合比较严密，目的是防止血液从左心室倒流到左心房，起到门的作用。前瓣关闭不全原因有腱索延长、腱索断裂，牵引前瓣叶的腱索一旦断裂，导致这部分瓣叶在心脏收缩时，向左心房突出。二尖瓣前叶导致的关闭不全也需要治疗，如果前叶有轻微脱垂，导致关闭不全程度比较轻，可以继续观察，每半年左右做一次心脏彩超，看反流量有无增加。如果是中度到重度二尖瓣前瓣导致二尖瓣关闭不全，如果有心脏扩大，并且活动以后有胸闷、气急症状，需要及早治疗。二尖瓣关闭不全可以通过外科方法进行及时修复，纠正脱垂，达到治愈目的。

临床上大多数二尖瓣后叶脱垂都可以治愈，但是二尖瓣脱垂不能自愈，因为二尖瓣像机械装置一样，一旦发生结构性问题，不可能通过药物等自动修复，必须通过外科治疗把脱垂的瓣叶修复，重新建立比较良好的后瓣叶与前叶对合。 二尖瓣由两个瓣叶，前瓣叶和后瓣叶组成，两个瓣叶都非常薄、柔软，随着心脏收缩、舒张，也随着开关，目的是为了防止血液反流。所谓的二尖瓣后叶脱垂就是后瓣因为腱索断裂、延长或瓣叶病变导致二尖瓣在心脏收缩的时候，后叶向左房突出，所以叫脱垂，就是跟前叶对合出现问题。脱垂可以得到很好的治疗，一般在临床上看到二尖瓣后叶脱垂，大部分都比较局限，可以通过切除少量瓣叶再缝合、进行二尖瓣后叶修补，可以重新使二尖瓣后瓣叶功能恢复，与前瓣叶对合良好，也就是二尖瓣后叶脱垂可以得到纠正。所以二尖瓣后叶脱垂不能自愈或自己修复，必须通过外科治疗。

二尖瓣脱垂原因较多，多数是由于二尖瓣相连的腱索延长或断裂，有的是乳头肌缺血导致二尖瓣关闭不全，有的是因为二尖瓣瓣环扩大导致，所以原因复杂。二尖瓣关闭不全严重程度也不同，有的是轻度、中度，有的是重度，具体如下： 1、对于轻、中度二尖瓣关闭不全，没有心脏明显扩大，同时自我感觉没有明显胸闷、活动后心慌、容易疲劳等症状，可以不治疗； 2、重度二尖瓣关闭不全，心脏扩大，需要及时治疗。首选药物治疗，服用利尿剂、强心药等改善心脏功能，减少心脏负荷，尤其容量负荷。对于关闭不全需要外科进行手术修复，甚至做二尖瓣置换才能达到治愈目的。

二尖瓣有两个瓣叶，前瓣叶和后瓣叶，随着心脏收缩舒张瓣膜开关，瓣叶非常菲薄，对合非常严密，二尖瓣后瓣腱索延长或者腱索断裂以后，在心脏收缩时，后瓣会向左心房突出，称为二尖瓣后叶脱垂。一旦二尖瓣后叶脱垂，会造成前后瓣叶对合不严密。所以在心脏收缩时，会有不同程度的血液从左心室反流到左心房，往往在二尖瓣脱垂时，血液反流量较大，至少中量甚至大量，一般需要外科干预，进行心脏手术，把脱垂的后瓣叶进行修复。修复以后二尖瓣后瓣和前瓣对合严密，在心脏收缩时，血液无反流，可以达到治疗二尖瓣脱垂和二尖瓣反流的目的。

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