糖尿病

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
诊断糖尿病肾病，主要是依据糖尿病史，微量白蛋白尿等临床表现进行综合判断。目前的诊断水平是比较难做到早期诊断的，但是早期的筛查和患者的教育对于提高糖尿病肾病具有非常重要的意义。糖尿病肾病早期表现是中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白的异常，尿微量白蛋白跟尿微量白蛋白肌酐的比值异常。根据有些文献研究报道，出现微量白蛋白尿的时候，糖尿病肾病患者中已经有接近26%可以进一步发展为明显的白蛋白尿，而39%的患者可以一直维持在微量白蛋白的水平，剩下35%的患者可以自行缓解。需要注意，如果患者白蛋白尿进展较快，跟糖尿病肾病发展不符合时，尤其是伴有尿里面有畸形红细胞或者本身没有周围性神经病变，比如手麻，脚麻，糖尿病视网膜病变，看东西模糊、昏花等并发症时，经过积极的降尿蛋白治疗，仍进展较快，这种病人建议完善肾穿刺活检来明确进一步的诊断、治疗。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病患者随着病情的进一步发展，可逐渐出现下肢水肿，这时病情比较复杂，涉及到多方面的因素，比如：一、营养不良的水肿，血管通透性的增加，肾灌注的减少等等，这时需要在医生指导之下适当的服用药物来消肿。但是在日常生活中要注意水分的摄入，保持口适量干，而不要无限制地大量饮水。二、作为盐分的摄入，水肿比较明显的患者，盐分1天尽量＜3g，相当于用啤酒瓶的盖子放满了食盐，抹平了之后的一半，就是1天需要的盐分，或者是酱油10mL，盐分摄入多了会加重口干，促使饮水，同时还会引起水肿较难消退。平时可以多吃一些消肿利水的食物，比如冬瓜、车前草、薏仁、赤小豆、莴笋、海带等等。

讲解医师：邵滢  （副主任医师）
就职单位：中国医科大学附属盛京医院内分泌科
一般将糖尿病肾病分为五期，具体情况如下：\n1、Ⅰ期：在糖尿病的发病之初已经存在肾小球的超滤过现象，此时肾血流增加，肾小球滤过率升高。\n2、Ⅱ期：肾小球毛细血管的基底膜已经增厚，可以出现尿白蛋白增多的情况，为间歇性的发生，EGFR仍然轻度增高。\n3、Ⅲ期：就是早期肾病，临床上可以发现，通过测尿微量白蛋白与肌酐比值，发现只要大于30mg/g，在30-300mg/g之间都属于糖尿病肾病Ⅲ期的范围。\n4、Ⅳ期：又称临床蛋白尿期，也就是患者尿微量蛋白与肌酐的比值应该大于300mg/g，而且24小时尿蛋白总量要大于0.5g，可能EGFR有所下降，患者可能出现水肿、高血压，患者的尿常规有蛋白出现。\n5、Ⅴ期：又叫尿毒症期，多数肾单位已经闭锁，EGFR降低，肌酐和血压都会升高。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病，在中医方面都采用一体化治疗。具体分为：第一个，中药内服，根据患者的个体的情况，对病情进行分析，然后给予中药处方，制成汤剂、丸剂或膏剂进行口服，可以有助于调整阴阳。第二个，中药外治手法，经常会通过辨证患者个体的情况，给予中药的沐足、穴位磁疗、耳穴压豆、针灸、理疗。同时合并肾功能衰竭患者，会给予中药保留灌肠，以益肾泄浊，帮助肾脏排毒。第三个，在糖尿病饮食基础上，会积极配合用食疗的方法来提高患者生活的质量，提高用药的疗效，延缓患者的预期寿命。

讲解医师：高岩  （主治医师）
就职单位：中日友好医院内分泌科
糖尿病肾病的始发因素是糖尿病，因血糖长期控制不佳导致肾脏的结构和功能发生异常。患者早期仅出现微量的白蛋白尿，随着疾病进展，血糖长期控制不佳后患者会出现持续的、大量的蛋白尿。肾病Ⅳ期就属于临床肾病的阶段，此时患者的就处于显性蛋白尿期，不需要留取患者的微量白蛋白尿，通过尿常规就可看见尿蛋白出现一个加号到四个加号不等，说明经肾漏出的蛋白量非常大。此时还有肾小球滤过率的下降，一般都小于30ml/分/1.73m^2，而病理上有典型的弥漫性肾小球硬化的表现。患者肾病Ⅳ期时许多降糖的药物选择的选择都有限，包括出现高血压等合并症时，要选择对肾功能没有影响或者影响很小的药物。

讲解医师：曾欢  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学深圳医院肾病科
糖尿病肾病持续进展，出现肌酐的升高，说明肾脏实质部分已经出现了损害，这时一般比较难以逆转。很多病人容易出现抑郁、焦虑，甚至自暴自弃。会影响患者救治的依从性，同时会加重病情进一步恶化。要认识到现代医学的发展，尿毒症患者的寿命通过透析或通过其它替代治疗，已经接近正常人，所以一定要调整心态，它并非不治之症。同时建议在肾病专科医生的指导下，调控血糖，促进毒素的排出。注意排查其他可能引起肾损害的因素，对这些因素进行严格的控制。充分运用中西医结合手段，可以大大延缓糖尿病肾病进展，可以减少并发症的出现，改善患者的生活质量与症状。

讲解医师：彭涛  （副主任医师）
就职单位：山东大学齐鲁医院肾内科
糖尿病肾病出现腿脚肿胀，并不说明已经到晚期。需要根据临床表现、化验室检查以及相应的其它检查进行判断。\n腿脚浮肿在糖尿病肾病的各个期都可以出现，它不是分期标准。糖尿病肾病早期可以表现为尿中白蛋白增加，同时肾脏超声可以显示双侧肾脏增大。这是因为糖尿病造成的肾脏代偿性增大。这时病人可以出现双侧足踝部水肿、腿脚水肿或者双侧眼睑水肿。但是这仅仅是糖尿病肾病的一期，也就是非常早的一个阶段，并不是说明到了晚期。如果糖尿病肾病到了晚期，肾脏完全丧失排出毒素和水分的功能，这时可以出现水肿。部分病人可以出现严重的水肿，但是大部分病人水肿不严重。严重的水肿可以出现胸腔积液、腹腔积液以及心包积液，或者出现严重的心功能衰竭，夜间不能平卧，活动后心悸的症状。水肿不是分期的标准，水肿也不是糖尿病肾病唯一的临床表现。\n糖尿病患者建议平时低糖、低脂、低盐饮食，控制含糖量较高的蔬菜、主食的摄入，将血糖控制在良好的水平。同时将蛋白质摄入量控制于每日0.6-0.8g/kg的范围内，可适当摄入鱼肉、牛肉等动物蛋白，少量摄入大豆等豆制品，避免摄入鸭皮、鸡皮等高胆固醇食物。

讲解医师：杨建梅  （主任医师）
就职单位：北京大学第一医院内分泌内科
糖尿病患者一旦发生肾病，在饮食上应给予低蛋白饮食和低钠饮食，低蛋白饮食和低钠饮食可以延缓糖尿病肾病的发展。对于糖尿病肾病的患者，如果肾功能正常，建议每日蛋白质的摄入量为一天0.8g/kg体重，如果肾功能不正常，建议蛋白质的摄入量为一天0.6g/kg体重。蛋白质的来源建议以优质蛋白为主，包括瘦肉、鱼、虾、鸡蛋、奶等。如果蛋白质摄入量低于一天0.6g/kg体重，建议同时补充复方α-酮酸制剂。糖尿病肾病饮食上另外一个需要注意的是应当低钠饮食，每日摄入的钠盐应当小于5g，避免食用咸菜、咸鸡蛋等。糖尿病肾病容易发生高钾血症，所以不建议服用低钠高钾盐。糖尿病肾病的饮食，应当注意适量的低蛋白饮食和适量的低钠饮食。

讲解医师：智淑清  （主任医师）
就职单位：内蒙古医科大学附属医院肾脏内科
首先，糖尿病肾病是糖尿病的一个合并症，直接相关的就是糖尿病引起的肾小球硬化。其次，是糖尿病导致的微血管病变而影响到肾脏。糖尿病的病人出现的糖尿病肾病以后的进展情况，其决定于很多因素.一旦出现持续性的蛋白尿，和肾功能进行性的不可逆的下降，再加上血糖、血压不能得达到满意、合理的控制，再加上高蛋白饮食，都会增加肾脏的负担，导致肾功能的进展。所以对于糖尿病的进展过程中，时刻要关注的问题就是糖尿病肾病一旦形成，需要严格的防护和治疗。防护的角度就是要合理的饮食，控制好血压，血压尽可能的降低到130/80mmHg以下，如果尿蛋白比较多，要降得更低一些。血糖的问题要求空腹血糖要达标，餐后血糖也要达标，达标的过程中对于合并肾脏病变以后，尽可能的控制的稍微宽泛一点，不然会发生低血糖，而低血糖也会导致出现心血管事件的发生。最后，一旦出现不可逆的肾损伤，进展到肾功能衰竭，建议尽早的进行透析治疗，防止糖尿病出现的各种合并症，要求就是要计算肌酐清除率来决定透析的时机。

讲解医师：邹本良  （主任医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院内分泌科
糖尿病肾病病人，主要问题是蛋白的代谢出现问题，所以针对水果，它和糖尿病患者并没有明显的区别，水果的摄入实际上主要是因为血糖的影响。水果含有大多数是葡萄糖、蔗糖和果糖，而对血糖的影响主要包括两个方面，一个是水果的含糖量，一个是升糖指数，这两个并不是完全匹配的，水果的甜度和血糖升高的幅度并不是完全一致，比如西瓜，它的含糖量虽然不高，但它的升糖指数比较高，所以有些人吃完西瓜，他的血糖一样会升高。而且对于水果升高血糖的程度，个体化的差异也是非常明显的，我们曾经在病房遇到有的患者进食黄瓜也会出现血糖升高，这让我们非常难以理解。所以每个患者想进食什么样的水果，需要在平时的生活中去观察食用水果之后血糖的变化，因为有个体化的测量血糖才能知道你是否真的是适合这种水果。