祝洪澜

子宫息肉包括宫颈息肉和子宫腔、子宫内膜的息肉，如果息肉长到宫颈，就是宫颈的息肉，多半会有阴道分泌物增多、同房出血等症状，所以宫颈息肉一经发现，建议择期进行手术的切除。如果宫颈息肉长在宫颈的外表面，不是太明显，可以在门诊通过小手术摘除并送病理，而如果宫颈息肉的根部比较深，会建议住院做宫腔镜的手术切除。对于子宫内膜的息肉，要根据患者的年龄、生育需求以及是否有症状，来综合判断选用何种方式。如果育龄期的女性超声提示有宫腔的息肉，但是患者没有任何的自觉症状，包括经量增多、不规则出血或者不孕等等，可以进行定期的超声检测，一些＜1cm的宫腔内息肉，也有可能逐渐消失，这种是功能性的息肉。对于有症状的或者直径＞1cm的息肉，考虑手术切除。对于绝经后或者围绝经期的女性，如果宫腔内有息肉，要建议积极地进行诊治，因为这些息肉有可能会发生性质的变化甚至癌变，只有及早地将它们取出送病理检测，才能够了解它们具体的是哪一种息肉，以及是否发生了恶变。总之，子宫的息肉要根据息肉生长的部位以及患者的年龄、有无生育需求等，进行综合的判断。

宫腹腔镜手术顾名思义是宫腔镜和腹腔镜手术同时进行，主要适用于宫腔和腹腔同时有病变，包括子宫黏膜下肌瘤比较大、肌壁间肌瘤凸向于黏膜下、子宫纵隔、双子宫等等需要切除子宫纵隔的情况，需要腹腔镜下的监测。另外，如果有宫腔和子宫以及卵巢同时的病变，可以同时进行宫腔镜和腹腔镜的治疗，包括子宫内膜息肉合并有卵巢的肿瘤等等，先可以做宫腔镜的手术，在腹腔镜的监测下，可以观察是否有宫腔的穿孔以及宫腔病变切除的范围是否合理等。对于有病变的卵巢肿物，通过腹腔镜可以剥除肿瘤或者切除一侧附件，也可以在宫腹腔镜下同时进行。另外，宫腹腔镜的手术由于既进行了宫腔的操作，又进行了腹腔的操作，术后修整的时间相对要长，病人也要减少术后的过早劳累、过度运动等等，建议在术后4-6周，进行妇科超声以及查体检查，从而来评估手术的成功性。

良性卵巢囊肿是卵巢肿物较大的分类，主要包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、畸胎瘤或者纤维瘤等。多数情况下病人没有自觉症状，只是在查体时超声提示发现有卵巢肿物，比如畸胎瘤。其在育龄期女性中较常见，主要表现是超声提示卵巢有囊实性肿物，而且会有脂性成分，实际上其症状并不典型。如果肿瘤相对较大，比如长到7-8cm，甚至十几厘米，这时病人就会明显觉得下腹有胀痛，自己也会摸到下腹包块。如果这些肿物会分泌异常激素，还会影响病人的月经，可出现不规则出血或者月经周期延长、闭经，可通过做B超、查激素水发现。 对于良性卵巢囊肿，发现之后根据肿物性质，建议积极手术。避免肿物发生变性，比如破裂、扭转或者恶变。这时良性卵巢肿物手术时就无法再保留正常卵巢，只能切除一侧。所以有下腹痛的病人，也可是卵巢囊肿导致，但是其都是良性卵巢肿物发生扭转或者破裂引起。如果超声提示卵巢有良性肿瘤，建议积极诊治，避免发生卵巢肿瘤变性、破裂和扭转。

生理性囊肿的特点是育龄期常见，左右会有变化，多在5cm以下。生理性卵巢囊肿主要发生于育龄期女性。只有在此期，卵巢才定期有卵泡发育、排卵、黄体形成。B超特点会随月经周期改变，比如这个月是左侧排卵，做超声时会发现左侧卵巢囊肿，而且大小多在5cm以下。现在教科书上将其定在8cm以下，生理性囊肿能长到5-6cm，建议过3个月再复查一次。过3个月之后，有时左侧囊肿消失，会发现右侧又长出囊肿。这是因为这次变成右侧排卵，排卵之后可形成右侧卵巢黄体囊肿或者滤泡囊肿。 此时不用恐慌，可以再过3个月到半年复查，可发现双侧都没有异常。但再过3个月或半年，查体时又会发现左侧异常，是因为生理性囊肿会左右不定、大小不定所致。有时在月经后可出现，有时也可见于月经前。

外阴瘙痒红肿可能与外阴局部炎症、阴道炎症、盆腔炎症、泌尿系感染有关，也可能会与外阴阴道的真菌感染、滴虫感染而引起的异常分泌物刺激有关，也可能是急性宫颈炎或者盆腔炎时合并存在的脓性分泌物，或者不规则阴道出血，而刺激到外阴，引起外阴局部红肿瘙痒。另外在一些泌尿系感染的情况下，由于尿频尿急的发生，尿液中也可能带有一些细菌，尿液也会刺激到外阴，而引起红肿和瘙痒。所以当发生外阴瘙痒和红肿时，建议女性尽早去医院就诊，进行阴道分泌物检查以及妇科超声检测，必要时还要查尿常规，通过这些检查，会明确外阴瘙痒和红肿到底是由哪种病原体引起，到底该用哪些药物治疗。如果只是单纯外阴局部炎症，或者外阴道过敏性疾病，建议脱离过敏原，而且局部可以用药水冲洗，或者涂抹药膏，缓解局部症状。如果是由霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎或者细菌性阴道病引起，相应的需要阴道局部上药或者口服药物，缓解了阴道炎症，才能够缓解阴道分泌物对外阴的刺激。如果是由泌尿系感染，或者盆腔炎症而引起的外阴瘙痒红肿，必要时要口服抗生素类药物，改善整个盆腔和泌尿系的炎症之后，才能缓解外阴的红肿瘙痒。

48岁女性如果月经突然不再来潮，原因如下： 1、进入围绝经期或者直接进入更年期，建议查激素水平，观察FSH、LH和雌激素是否已经进入更年期状态；超声检查子宫情况，如子宫内膜厚度以及卵巢情况。我国的平均绝经年龄为48岁，如果1年不来月经，可能是发生绝经所致。所以突然不来月经，要看持续时间，如果2-3个月不来，到第4个月又自然来月经，这时还没有绝经，只是进入月经不规律的围绝经期状态；如果查完激素之后，确实到围绝经期，可以按围绝经期女性处理； 2、部分人群查激素发现还没有到围绝经期，激素也正常，但突然不来月经，还要考虑其是否怀孕，因为48岁的女性有怀孕的可能； 3、近期做过手术，比如做过宫腔操作，包括宫腔镜、取环或者做过子宫肌瘤、卵巢肿物切除等。这些手术操作因素也会引起子宫变化，包括引起宫腔粘连、卵巢功能衰竭等，都会引起月经突然停止2-3个月，再次来月经的情况发生。 所以48岁不来月经的女性，要考虑其是否为更年期、是否有怀孕的可能性、近期是否有做过手术、服用药物等。部分到48岁的女性，全身内科合并症增多。尤其有自身免疫性疾病的女性；或者有情绪波动，如抑郁或者焦虑的患者，服用药物也会引起突然不来月经。

目前人工流产手术大部分为无痛人流，在麻醉状态下，患者没有明显感觉。手术麻醉时间大约需要10-15分钟，人流操作过程大约需要有20分钟。因为每个患者具体情况不同，所以时间可能有差异。如果为第一次怀孕女性，且第一次做流产，由于宫颈比较紧，扩宫以及负压吸引时间会比较长。已经生育或的做过流产的女性，手术时间可能会短5-10分钟。 如果女性有生殖道畸形、双子宫、弓形子宫等情况，手术时间也会延长。对于部分患者需要在B超或宫腔镜监测下进行手术，尤其有生殖道畸形的患者。由于监测缘故，手术时间也会延长。但大部分患者工流产手术时间通常在30-40分钟；如果手术进程比较疑难，在一个小时之内也可以结束。

宫颈锥形切术除简称为宫颈锥切，是治疗女性宫颈癌前病变主CINⅡ-CINⅢ级病变的一种方法，同时也是诊断方法。当病人的宫颈病变不能除外是否癌变时，需做宫颈锥切来诊断，同时也起到治疗作用。宫颈锥切需将宫颈切除一部分，有生育需求的女性，由于宫颈被切除一部分，未来怀孕时可能会受到影响。另一方面，会影响到怀孕过程，如容易发生流产或容易发生早产。所以这部女性，做宫颈锥切后，建议再次怀孕之前应做宫颈机能检查，了解有无宫颈机能下降。如发生宫颈机能不全，建议在怀孕14周之后做预防性宫颈环扎术，避免早产。 没有生育需求的女性，宫颈切除之后主要改变是宫颈变短，再次检查时有可能没有看到正常的宫颈。这时做常规查体时，女性最好告知检查医生，方便其做查体时取材。尤其做宫颈筛查时，有助于取到正常需要部位组织。总之，宫颈锥切手术主要是对于育龄期女性的影响大，可影响到未来的生育问题。对于没有生育需求的女性，未来筛查需要告知妇产科医生，以采取不同策略。

宫颈糜烂是妇科医生在做检查时发现宫颈的表现，而在教科书上已经不把宫颈糜烂作为诊断，因为糜烂只是宫颈的外观。其实在育龄期的女性，由于在育龄期激素刺激，宫颈柱状上皮是外翻表现、颜色偏红，会感觉像糜烂。但如果病人没有症状，如阴道分泌物增多或有异味，再或有同房出血，可以不做诊断或不做处理。如果病人总有症状，包括阴道分泌物增多、有异味，或每次都有同房出血，建议做宫颈细胞学检查和HPV检测，判断糜烂是生理性原因引起来的柱状上皮外翻；还是由于有宫颈病变，包括宫颈癌前病变，甚至宫颈癌，而引起的糜烂样改变。所以很重要的一点是要根据病人症状以及宫颈细胞学和HPV检测，决定下一步如何诊治。 如果细胞学检查和HPV检查都正常，病人如果有症状，可以给予局部栓剂治疗。如果细胞学检查和HPV检测有问题，还要做阴道镜活检。所以宫颈糜烂不能够一概而论，一定要根据病人症状和宫颈细胞学和HPV检测结果进行下一步诊治。

48岁女性已经进入围绝经期，如果月经总是淋漓不尽，这时主要警惕有无子宫内膜病变。这时建议女性患者一定要做妇科超声检查，明确子宫内及内膜有无问题，如黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫肌瘤、腺肌症等，或卵巢是否长肿瘤。围绝经期阶段容易发生子宫和内膜病变及卵巢肿瘤。建议做影像学检查，同时必要时要做刮宫。 如果总出现月经淋漓不尽情况，建议诊断性刮宫，以了解子宫内膜病理情况，根据病理结果给予相应药物治疗或者手术治疗。对于这部分女性患者，还要了解其内科疾病情况，比如有无服用活血药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物或者治疗自身免疫疾病的药物等。尤其是活血药物，其也会引起不规则出血。询问病人最近是否有进食补品，因为这些保健品和补品中含有外源性雌激素，会引起异常出血。