甄英伟

垂体瘤术后患者的恢复时间，需要根据具体情况具体分析，主要取决于患者的身体状况、手术方式以及手术后是否合并并发症。如果患者身体状况良好，没有合并其它疾病，则恢复较快。如果患者既往存在较多基础疾病，尤其是心肺功能障碍、血糖控制不佳等，则可能恢复较慢。目前多采用内镜经鼻蝶垂体瘤手术，无明显手术并发症的患者术后2-3天可以出院，较慢者3-5天可出院。 如进行开颅手术，术后恢复时间略长，一般1周后伤口愈合良好，可以拆线出院。若采用皮内缝合，即美容缝合者一般不需要拆线，在情况稳定后5天可以出院。若患者合并并发症，如脑脊液鼻漏、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱，需要针对症状进行纠正，待病情稳定后才能出院，一般住院时间在1周以上。

垂体腺瘤是成年人较常见的颅内良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中排在第三位，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体瘤大部分生长较为缓慢，早期症状不典型，由于垂体瘤早期主要发生于肝内，主要包括以下几点表现： 1、神经压迫症状：早期在蝶鞍内生长，可以引起鞍内压力升高，鞍膈受到压迫会引起头痛，主要是位于双颞侧、前额以及眼球后部的慢性疼痛。随着肿瘤生长可以压迫视神经、视交叉或视束，引起视力减退以及视野缺损； 2、内分泌症状：根据肿瘤的不同病理类型，可以存在不同临床表现。泌乳素腺瘤女患者主要表现为闭经、泌乳、不孕等，男患者主要表现为性欲减退、阳痿、毛发脱落等，生长激素腺瘤主要表现为肢端肥大。因为垂体瘤基本发生于成年人，患者骨骼基本闭合，因此可以发生嘴唇肥厚，手指、脚趾粗大等症状，甚至部分患者还会合并心肌肥大与腺体肥大等。ACTH腺瘤主要可以引起血清的皮质醇增多，患者出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨质疏松、顽固性高血压等，即库欣病。

垂体瘤患者在术后1周尿崩可以缓解。抗利尿激素是调节水盐代谢的重要激素，主要由下丘脑分泌，通过垂体柄运输到垂体后叶储存，主要功能是控制肾脏排泄尿液。如果抗利尿激素分泌减少，尿液就会增多，出现尿崩症，患者的主要表现为饮水多、尿量增多、尿色发白。垂体瘤术后出现尿崩，主要原因是手术损伤垂体后叶或垂体柄，从而导致抗利尿激素分泌减少。目前垂体瘤显微外科手术很少会引起垂体柄损伤，即使损伤也很轻微。 因此，垂体瘤术后尿崩为一过性症状，通过补充抗利尿激素可以获得较好的临床控制，一般术后1周尿崩的症状可以缓解。垂体柄损伤较严重的患者，出现尿崩症状可能较重，需要较长时间恢复，需要补充垂体后叶素等。此类患者一般还合并电解质紊乱，恢复时间在1周以上。垂体瘤术后尿崩的发生率相对较低，如果出现尿崩，患者不必过度紧张，通过积极药物的治疗可以获得满意的临床效果，大部分患者可以逐渐缓解。

椎动脉夹层主要是指血液成分，通过损伤的椎动脉以及内膜进入血管壁，使血管壁分层，同时血流冲击使分层越来越大，造成血管狭窄、椎动脉血管闭塞，或形成假性动脉瘤。患者的主要症状包括以下几点： 1、喉颈部和枕部疼痛； 2、后循环缺血，甚至引起后循环卒中，包括小脑和脑干梗塞； 3、引起蛛网膜下腔出血； 4、严重者可引起后颅窝、脑干和颅神经受压，导致脑干和小脑梗死及其他严重症状。

椎动脉夹层治疗主要通过介入进行治疗，在栓塞瘤腔的基础上，通过在椎动脉放置支架或密网支架，可以有效改变局部血流动力学，修复和重建血管使夹层闭塞。非优势侧椎动脉出现夹层，可以直接行血管孤立术，在夹层段填塞弹簧圈将夹层和载瘤动脉闭塞，但若患者无严重症状不建议使用。颅内段椎动脉夹层，甚至形成夹层动脉瘤，动脉瘤较大会引起脑干压迫症状，此时可以进行椎动脉孤立手术，即将椎动脉完全闭塞。 优势椎动脉孤立会引起脑干缺血，需要进行血管搭桥手术。由于椎动脉夹层特殊的病理特点，一般很难完全自愈。对于程度轻微的椎动脉夹层，夹层真腔血流压力可能逐渐变大，甚至完全终止假腔血流，夹层可以自愈，但概率较小。部分夹层通过药物治疗可以得到改善，主要是抗凝药物，如华法林等，大部分夹层需要通过介入治疗才能完全恢复血流，从而使夹层闭塞。

目前脑动脉瘤夹闭手术仍然是颅内动脉瘤，尤其是前循环动脉瘤主要的治疗方式。由于开颅动脉瘤夹闭是在显微镜直视下处理，具有夹闭彻底、残留率和复发率低的特点。随显微技术提高，动脉瘤开颅夹闭复发率大大降低，目前在2%以下，比介入栓塞复发率低。 动脉瘤的复发，一般是由于夹闭动脉瘤时瘤颈部位存在较细小分支，为了保护血管可能夹闭不全，或动脉瘤内存在血栓因素导致夹闭不全。

颈动脉手术后，需要注意的事项具体如下： 1、控制血压，使血压处于平稳状态，谨防灌注压突破引起颅内高灌注而出血； 2、注意监测生命体征、患者意识和肢体活动情况，尽早发现可能发生的脑缺血，给予有效治疗措施； 3、注意引流和颈部肿胀情况，颈动脉术后一般需要放置负压引流。如果短时间内引流量明显增多、颜色变深，同时颈部肿胀较明显甚至气管受压，需要警惕活动性出血，做到及时处理，以免发生严重并发症； 4、注意抗凝药物和抗血小板药物的应用，术后缝合口属于创面，因此需要进行抗血小板治疗减少血栓，避免将来发生再狭窄。

颈动脉内膜增厚伴斑块处理方法如下： 1、纠正不良的饮食和生活习惯，降低颈动脉斑块发生的高危因素，包括低盐、低脂饮食，戒烟酒、减肥、规律运动等； 2、及时治疗伴随疾病，如糖尿病、高血压、高脂血症等； 3、可以服用阿司匹林和立普妥等，进行抗血小板和降脂治疗。 轻度颈动脉内膜增厚伴有斑块一般无需手术治疗，若颈动脉斑块较厚引起明显狭窄，且同时存在相关脑部缺血症状的患者，需要进行手术治疗，目前主要采用颈动脉内膜剥脱手术或支架植入术。

颈动脉内膜剥脱手术是较为成熟的技术，在国外已经开展半个多世纪，国内开展也近30余年。手术从技术层面和难度分析属于中等手术，但手术风险却很高。手术时间较短，通常需要1个多小时，因此属于中等偏上手术。主要风险包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死，发生率一般不高于5%； 2、高灌注综合征，患者主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫发作，严重时患者会出现颅内出血，包括蛛网膜下腔出血或颅内血肿，发生率不高于2%，整体发生率较低； 3、颅神经损伤，主要是舌下神经、喉返神经以及喉下神经损伤引起的伸舌歪斜，声带麻痹，为手术操作时神经牵拉所致，一般程度较轻，发生率较低，大概是2%-3%； 4、颈部血肿主要与围手术期抗凝、抗血管治疗、术中止血不完善以及静脉损伤有关，大部分无需特殊处理，血肿可以自行吸收； 5、感染伴发心梗，并发率不到2%，整体发生率较低。

颈动脉狭窄治疗目前主要包括颈动脉内膜剥脱手术即CEA，和颈动脉支架植入术即CAS。两种治疗措施已经被临床证实有效，整体风险较低，是目前临床常用的治疗方法。综合国际多中心经验和文献报道，颈动脉支架围手术期并发症和远期的再狭窄发生率略高于剥脱手术，但并不是支架植入不可取，两者互为补充、各有利弊。 身体状况较差、难以耐受全麻或斑块位置较高的患者，若患者不适合全麻手术，可以选取CAS。但对于患者血管明显迂曲，并且存在极重度狭窄或存在斑块溃疡，采取CEA手术较好。此外，放置支架的患者在术后半年需应用双重抗血小板治疗，增加了潜在的颅内以及其它器官出血的风险。颈动脉内膜剥脱手术一般不需要双重抗血小板治疗，因此存在一定优势。