甄英伟

目前临床中烟雾病的发病率越来越高，其主要特点是双侧颈内动脉末端，和颈内动脉主要分支、双侧大脑前动脉，和大脑中动脉起始端缓慢进展性闭塞，同时伴有烟雾状血管生成，患者主要表现为脑缺血或颅内出血症状。烟雾病由日本学者最早命名，主要治疗方式为颞浅动脉和大脑中动脉低流量搭桥，同时还包括颞浅动脉和脑贴敷或颞肌贴敷术。这两种措施称为间接血流重建，目前手术技术较为成熟，国内大部分大型神经外科中心都可以开展此类手术。烟雾病患者术后需注意以下几点： 1、控制血压，烟雾病患者血流动力学较脆弱，需要避免血压过高引起高灌注，同时避免血压过低引起低灌注缺血； 2、适度扩容； 3、避免早期应用抗凝药物以及抗血小板药物，以免发生颅内出血的危险； 4、尽量早期下地活动，对患者康复较为有利。

脑桥即脑干，属于重要的神经结构，支配人体运动、感觉以及其它重要功能的神经纤维，都要通过脑桥上下走行。且脑干中埋藏着重要的神经核团，因此脑桥严重损伤或大量出血可以造成严重症状。患者主要表现为快速进展的意识障碍、四肢瘫痪或交叉瘫，针尖样瞳孔、眼球浮动等。 严重者会出现中枢性高热、呼吸障碍，临床症状严重且复杂，多合并应激性消化道溃疡、消化道出血、感染以及多脏器功能衰竭，一般预后较差。

颈动脉血栓一般是在颈动脉狭窄的基础上，其它部位的栓子脱落到狭窄部位，从而引起颈动脉的急性狭窄或闭塞。部分患者存在斑块，可能由于斑块出现溃疡、局部损伤或血液呈高凝状态，然后引起红细胞和血小板的聚集，形成血栓。 较轻的血栓可以无明显症状，严重血栓可能引起颈动脉闭塞，或栓子脱落造成的颅内血管闭塞，从而引起患者出现脑缺血甚至脑卒中的症状。包括一过性缺血发作即TIA，还有偏瘫、失语、对侧肢体麻木、黑蒙等，严重的可以引起大面积脑梗死，甚至存在生命危险。

颈动脉内膜剥脱手术风险主要包括以下几点： 1、脑缺血发作或脑梗死：严重者可以发生大面积脑梗死，甚至出现生命危险。主要是由于患者颅内血管代偿较差，不能耐受术中颈动脉阻断以及术中斑块、碎屑脱落等所致，一般是技术因素引起； 2、脑高灌注综合征：主要表现为谵妄、脑水肿、癫痫甚至颅内出血，但发生率较低； 3、颅神经损伤：主要是颈动脉周围伴行的神经，包括舌下神经、喉返神经损伤，可以引起伸舌歪斜，声带麻痹等； 4、颈部血肿：主要与抗凝剂、抗血小板药物的应用，止血不完善，以及术中静脉损伤存在一定关系，一般情况较轻； 5、感染和伴发心梗：发生率较低，但需要引起重视。

手术的大小主要按照手术风险、手术难度以及手术时间进行划分，大手术一般是指三级和四级手术。从技术层面和手术难度分析，颈动脉手术属于中等手术，但从风险角度分析，颈动脉手术则属于较高风险手术，手术时间一般需要一小时，因此颈动脉手术属于中等偏上手术。 目前我国脑防委对各地的卒中中心建设较为重视，尤其近年来，在可以显微镜下进行颈动脉外科手术，手术创伤小、患者恢复快，治疗可以取得了良好效果。

垂体瘤是起源于腺垂体的肿瘤，发病率在成人颅内肿瘤中居第三位，仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤。经过100多年的发展，目前对垂体瘤治疗已经较为成熟，能够获得较好临床效果。除部分功能性腺瘤、垂体瘤需要口服药物治疗，绝大部分需要手术治疗。 垂体瘤手术目前主要包括由经鼻蝶入路手术切除，和开颅手术切除两类手术方式，95%以上的垂体腺瘤无需再开颅，而是进行经鼻蝶微创手术治疗。神经内镜技术的发展使垂体瘤手术更加微创、安全，切除程度大大提高。

垂体瘤手术以后肿瘤是否会再次生长，需要具体情况具体分析，患者需要严格随访观察。如果肿瘤体积较小，生长较局限，没有向双侧海绵窦、中颅窝侵袭，没有包绕重要血管神经，手术全切除后可治愈、不再生长，但需要密切随访和观察。 侵袭性垂体腺瘤或巨大垂体腺瘤，一次手术很难完全切除，此类患者肿瘤仍可以继续生长。因此，术后需要进行伽玛刀治疗或密切随访。部分垂体瘤即使没有完全切除，长期随访也未发现明显生长，可以继续观察，无需特殊处理。

影响垂体瘤术后是否复发的因素较多，较为重要的两个因素包括肿瘤是否呈侵袭性生长，以及肿瘤是否做到全切除。巨大侵袭性垂体腺瘤很难做到全切除，因此容易复发。对于手术未能全切除的垂体瘤，即使肿瘤较小，也存在复发可能。 对于肿瘤较小、生长方式较简单、形态规则，同时又能做到全切除的垂体瘤，术后一般不会复发，但需要注意密切临床随访和观察。

垂体瘤术后患者的恢复时间，需要根据具体情况具体分析，主要取决于患者的身体状况、手术方式以及手术后是否合并并发症。如果患者身体状况良好，没有合并其它疾病，则恢复较快。如果患者既往存在较多基础疾病，尤其是心肺功能障碍、血糖控制不佳等，则可能恢复较慢。目前多采用内镜经鼻蝶垂体瘤手术，无明显手术并发症的患者术后2-3天可以出院，较慢者3-5天可出院。 如进行开颅手术，术后恢复时间略长，一般1周后伤口愈合良好，可以拆线出院。若采用皮内缝合，即美容缝合者一般不需要拆线，在情况稳定后5天可以出院。若患者合并并发症，如脑脊液鼻漏、垂体功能低下、尿崩、电解质紊乱，需要针对症状进行纠正，待病情稳定后才能出院，一般住院时间在1周以上。

垂体腺瘤是成年人较常见的颅内良性肿瘤，发病率在颅内肿瘤中排在第三位，仅次于胶质瘤和脑膜瘤。垂体瘤大部分生长较为缓慢，早期症状不典型，由于垂体瘤早期主要发生于肝内，主要包括以下几点表现： 1、神经压迫症状：早期在蝶鞍内生长，可以引起鞍内压力升高，鞍膈受到压迫会引起头痛，主要是位于双颞侧、前额以及眼球后部的慢性疼痛。随着肿瘤生长可以压迫视神经、视交叉或视束，引起视力减退以及视野缺损； 2、内分泌症状：根据肿瘤的不同病理类型，可以存在不同临床表现。泌乳素腺瘤女患者主要表现为闭经、泌乳、不孕等，男患者主要表现为性欲减退、阳痿、毛发脱落等，生长激素腺瘤主要表现为肢端肥大。因为垂体瘤基本发生于成年人，患者骨骼基本闭合，因此可以发生嘴唇肥厚，手指、脚趾粗大等症状，甚至部分患者还会合并心肌肥大与腺体肥大等。ACTH腺瘤主要可以引起血清的皮质醇增多，患者出现向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、骨质疏松、顽固性高血压等，即库欣病。