王志敏

肝内胆管结石一般不会引起右上腹隐痛，右上腹隐痛常见于多发结石造成的胆管堵塞或胆管狭窄、反复胆道感染，同时还伴有畏寒、发热。尤其肝内胆管结石掉入胆总管时，会诱发急性化脓性胆管炎，甚至引起胰腺炎，疼痛非常剧烈。只有通过腹腔镜手术或ERCP手术解除梗阻后疼痛才能缓解。 静止性肝内胆管结石没有造成梗阻、胆管扩张、反复感染，因此也不会出现疼痛，对生活不会造成任何影响。

胆囊结石对妊娠没有明显影响，但如果妊娠期胆囊结石急性发作，会造成很大的麻烦，主要原因如下： 1、孕期很多药物不能使用，怕对胎儿造成影响。在某些情况下，胆结石急性发作只有通过手术治疗才能达到疗效； 2、胆结石患者通常要求低脂、低胆固醇食物为主，而孕期孕妇食用的食物量较大，而且食物种类较多，易引起胆囊的急症发作，有时会发生急性胰腺炎，但是因为胎儿的关系，治疗急性胰腺炎比较好的药物如生长抑素等不能使用，导致胰腺炎很难控制，对胎儿和孕妇可造成大较大威胁； 3、妊娠期如果发生胆管炎，胆汁酸较高，会造成胎儿供血不足，严重时可导致胎死宫内。 因此，妊娠期应积极治疗胆结石，避免出现急性发作，最好在怀孕前手术切除胆囊。

最易发生胆囊结石嵌顿的部位是胆囊的壶腹部和胆囊管。胆囊呈葫芦样，开口狭小，当胆囊结石通过胆汁流向，嵌顿在胆囊管或胆囊腹部时，会引起胆汁排出障碍，出现胆绞痛症状。此时需要及时解除梗阻，必要时适当运动，使胆囊结石回到胆囊腔内，胆绞痛症状可能会缓解。 如果胆囊结石已经过胆囊管进入胆总管引起嵌顿，通常嵌顿在十二指肠乳头开口，也会导致胆汁无法排出，出现腹痛、黄疸、发热及急性胆管炎的表现。有时还会堵塞胰管引起胰腺炎，要及时到医院就诊，进行处理。

胆囊结石切除术后结石一般不会再生长，但是也应定期复查、密切随访，以防结石再次发生。如果腹腔镜胆囊切除术后患者出现腹胀、畏寒、发热，建议到普外科或肝胆外科进一步检查。术后再次出现结石主要有以下两种情况： 1、部分患者胆囊摘除后，腹腔内有残余胆囊，会造成上腹不适，甚至发热，CT或者磁共振可发现胆囊里有小结石，此时应将残余的小胆囊摘除； 2、手术前结石掉到胆总管内，因为较小而没有造成嵌顿、没有检查出来，腹腔镜胆囊切除后又出现胆囊管结石，即继发性胆囊结石，可以做ERCP、中药治疗，甚至做腹腔镜手术解决。

胆囊结石通过肝胆胰B超即可确诊，CT检查有时反而不能确诊胆囊结石，原因如下： 1、胆囊结石存在不同成分，有些成分在CT不显影； 2、CT扫描有一定厚度，可能会越过比较小的结石。 因此，CT诊断胆囊结石的敏感性不如肝胆胰脾彩超，如果患者出现右上腹疼痛不适，伴右肩部胀痛、恶心、呕吐，首选检查不是CT，而是肝胆胰脾彩超。如果彩超不能确诊，除了CT检查、肝功能检查，还可以做磁共振检查帮助确诊。所以不要认为做CT检查能完全排除胆囊结石。

胆囊结石如果出现症状，建议积极手术治疗，可进行腹腔镜胆囊切除术。无症状胆囊结石也应引起重视，以免发生不良后果。手术指征如下： 1、胆囊结石较大，＞3cm或者胆囊充满结石； 2、伴有胆囊息肉、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊壁钙化、瓷化胆囊； 3、儿童胆囊结石； 4、合并糖尿病； 5、边远或交通不发达地区的野外工作人员、急性发作时就诊不便的人群也要及时手术； 6、胆囊结石10年以上，反复刺激存在癌变的可能； 7、年龄较大（60岁以上）或伴有高血压、心肺功能不全，一旦发生并发症，病死率比较高，即便无症状也要进行手术治疗。

胆管结石出现胆管梗阻会影响胆汁排空，严重时出现梗阻性黄疸，影响肝细胞代谢，会导致转氨酶升高，患者可出现明显的黄疸、乏力、食欲下降、恶心、呕吐，严重时出现畏寒、发热。胆总管结石引起转氨酶升高的处理方法如下： 1、轻者可以通过护肝、降酶、抗感染等手段，将转氨酶降到正常； 2、胆道感染严重，出现化脓性梗阻胆管炎，消炎药可能无效，主要通过解除梗阻的办法，如行腹腔镜胆总管切开取石或ERCP手段，把胆总管结石取出，降低转氨酶。尤其胆道结石梗阻造成化脓性梗阻胆管炎，及时行内镜下鼻胆管引流术，防止感染性休克的发生。

胆总管结石伴扩张建议尽早手术治疗。胆总管结石会导致胆道梗阻，胆汁无法排出，胆管内压力上升，从而出现胆总管扩张，长期如此可导致胆道感染、慢性炎症，出现其它严重的并发症，因此建议手术治疗。 胆总管结石伴扩张手术方式很多，多采用微创治疗。如胆总管不扩张、结石嵌顿于下段，可以通过十二指肠镜取出胆总管结石。如果胆总管合并1cm以上的多发结石，也可用腹腔镜联合胆囊切除、胆总管切开取石。如造成梗阻性化脓性胆管炎，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管胰腺炎，建议急诊做鼻胆管引流，防止感染性休克。

随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在临床的广泛应用，胆总管结石的治疗更趋于微创化。几乎所有的胆总管结石均可进行微创手术，需要依据结石位置、大小，医院的技术条件、医生的技术水平决定微创治疗手段。 常见的微创手术包括腹腔镜胆囊切除，联合腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流，或腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆道探查，以及腹腔镜胆囊切除联合十二指肠乳头切开取石等。选择何种治疗手段需要医生判断，如手术以后发生的胆总管结石，一般首选ERCP，恢复会更快。

ERCP术后恢复正常饮食的时间与发病和术后是否出现并发症有关，术后应观察患者有无腹痛、有无并发胰腺炎、穿孔等、淀粉酶情况，决定是否恢复正常饮食。如梗阻性黄疸患者行ERCP术后，如没有出现相关并发症、恢复顺利，一般1-2天即可正常饮食。 如手术当天和术后第一天淀粉酶正常，无腹痛、腹胀，建议从流质饮食开始逐渐恢复饮食。如果术后腹胀明显、淀粉酶较高，CT扫描显示胰腺周围水肿，怀疑胰腺炎，应给予禁食、生长抑素等治疗，胰腺炎恢复后再恢复饮食。如果怀疑穿孔，需等穿孔修复后才能恢复正常饮食，所需时间更长。