王少为

宫外孕的腹痛特点通常情况下和宫外孕的部位密切相关，因为长的地方不同，所以腹痛特点也有所不同。宫外孕90%-95%是在输卵管内妊娠，输卵管内最常见的是壶腹部，其次依次是峡部、伞端、间质部。长的部位不同，所以症状不同。 以输卵管妊娠作为例子，通常情况下在输卵管妊娠中，腹痛没有明显的特异性，出现腹痛不一定是输卵管妊娠，但是它有渐进的过程，长到输卵管，受精卵在发育过程中会逐渐长大，还会侵袭到输卵管肌层，甚至严重的会穿透肌层到输卵管的浆膜层，输卵管破裂。早期的时候会有隐隐的疼痛或者有点胀痛，再增大，输卵管管腔会有明显的扩张表现，局部会表现酸胀感。 个别患者长到输卵管间质部，会有坠胀、疼痛感，因为时间会比较长，可能会到3个月甚至更久。如果穿透组织，比方穿透输卵管，会有明显的撕裂样疼痛，疼痛和停经的长短和部位密切相关。如果发生撕裂样疼痛，是输卵管破裂，随即伴行的是大量的血涌到腹腔，引起腹腔弥漫性的血性腹膜炎表现，随即有休克、晕厥的表现。 如果长到卵巢上面，一般疼痛往往是隐痛或者没有疼痛，因为卵巢破裂很快，有血性腹膜炎的症状。主要是腹部剧痛，还有撕裂样的疼痛，以腹膜炎症状作为主要表现。如果腹腔内其它部位妊娠，疼痛多半都是伴随着破裂出血引起的腹膜炎症状。如果宫颈妊娠，一般没有腹痛，没有症状。

宫外孕杀胚是使用化学药物治疗后让胚胎组织坏死、脱落、吸收，这是杀胚的主要目的。一般临床上有个客观的指标判断宫外孕杀胚是否成功，即保守治疗成功，以下情况说明杀胚成功： 1、腹痛的症状明显缓解或者消失； 2、阴道出血的症状减少和停止； 3、血的HCG，即绒毛膜促性腺激素，判断胎盘绒毛生长的重要指标，即HCG明显下降，每天呈几何倍数下降，下降到小于5mIU/ml的标准值，连续三次，连续三次是指隔日查一次，连续查够三次都小于5mIU/ml。 这三个指标满足说明杀胚成功，但是满足这三个条件，不是万事大吉，因为有个别绒毛生命力极强，可能会死灰复燃，还要继续追踪去观察。要有一次正常的月经来潮，月经来潮以后依旧要复查超声和血的HCG值。如果超声检查没有明显包块或者异常情况，HCG值小于5mIU/ml证明杀胚成功。如果在保守治疗过程中出现腹痛症状没有明显改善，或者出现急性腹痛，反复大量的出血、昏厥、休克等情况，需要第一时间到医院及时就诊，必要的时候可能需要借助于手术的方式治疗。

宫外孕会有孕吐反应，但是存在着个体差异，正常妊娠的时候有的人会一点反应没有，有的人会有比较典型的孕吐反应，甚至会因为孕吐导致酸碱平衡紊乱、酮症酸中毒，甚至需要治疗。宫外孕和正常怀孕，从这一点上讲是一样的。之所以会出现妊娠反应，维持妊娠是绒毛膜促性腺激素，在停经以后，即受孕以后4周它出现高峰，到8周出现典型的峰值样分泌，到12周进入平台期。 所以一般来讲，在怀孕6周出现明显的绒毛膜促性腺激素升高，所以体内的HCG，即绒毛膜促性腺激素分泌急剧增多导致胃酸分泌的减少和胃排空时间延长。由于胃酸分泌的减少和胃排空时间的延长，加上绒毛膜促性腺激素的急剧增多，会出现典型的呕吐、恶心、讨厌油腻一系列的妊娠期反应，甚至有食欲不振的症状。 宫外孕和正常怀孕的孕吐是否有区别，如果从HCG水平来看，宫外孕的血HCG水平相对正常妊娠比较低。正常的绒毛膜促性腺激素的水平是隔日翻倍，一般到了6周的时候，HCG的水平一般是10000mIU/ml以上，宫外孕的增加不是几何倍数增加，它的增加倍数小于66%，相对比较低。而孕吐是和HCG的分泌浓度密切相关，所以可能有一部分人宫外孕出现的孕吐反应会比同龄的正常妊娠相对轻一点。

明确诊断宫外孕以后需要治疗，宫外孕的治疗方法有两种，一种是通常说的保守治疗；另一种是手术治疗。具体如下： 1、保守治疗：不借助于创伤的手段，借助于药物治疗的方式将胚胎杀掉，杀掉以后让它吸收，然后达到较好的治疗效果； 2、手术治疗。 不管是药物治疗还是手术治疗，一定要有适应症。药物治疗即保守治疗的适应症有： 1、患者没有药物治疗的禁忌症； 2、妊娠没有破裂，而且妊娠囊的直径是＜4cm； 3、血HCG是＜2000mIU/ml； 4、没有明显的出血。 只有在以上条件满足的情况下，才有时间在保证患者生命安全的情况下去药物治疗，因为药物治疗需要一个周期，而且不是确切的时间。药物治疗方法有两大类，全身用药和局部用药。所谓全身用药，有中医和西医治疗，中药治疗主要是采用活血化瘀、散结止痛的药物，是通过中药把胚胎杀掉以后，用活血化瘀方式，让腹部吸收掉。较常用的是采用化学治疗的方式，即甲氨蝶呤叫MTX，治疗是在HCG＜2000mIU/ml，没有明显出血，孕囊直径＜4cm的前提下，病人的生命体征是平稳的时候用药。用药周期一般有单纯用药，还有星期用药，即1、3、5、7四次用药；另外一个是全身用药。 手术治疗的适应症有： 1、出现了明显的休克症状，生命体征不平稳，不赶紧治疗患者可能会死掉； 2、HCG＞3000mIU/ml，药物治疗往往失败率较高； 3、在满足药物治疗的基础上，经过药物治疗失败； 4、病人不能住院，不能按期随诊，这情况下要去做手术治疗。 通常手术治疗又包括根治性治疗和保守治疗，保守治疗一般是有生育要求，希望尽可能的保留输卵管的解剖形态和输卵管的功能，所以一般在腹腔镜下做输卵管的开窗手术、清除手术或者胚胎组织清除手术。根治性治疗是腹腔内大量出血，需要快速止血，是把输卵管切掉。一般根治性治疗一定要想到患者的生育要求。如果保守治疗是做输卵管的开窗、输卵管成形术，或者输卵管的挤压等，有可能会给未来的生育，即再次怀孕以后，因为输卵管的形态解剖变化，可能会增加再次妊娠发生宫外孕的机会。所以任何一种手术操作一定要个性化的制定。在治疗的过程中，不管是保守治疗还是手术治疗，一定要注意避孕、注意随访、注意感染、注意内分泌环境的调整。 概括来讲，宫外孕因为不该长，长了以后会危及生命，所以一定要消灭掉，可以选择药物杀掉，通过手段把它取出来。具体的个性化治疗，到底采用哪种方式，还需要到医院根据患者的特点选择个性化较好的治疗方案。

宫外孕治疗的最佳时机是越早越好，早发现、早治疗，最好是未雨绸缪，还没出现任何症状就治疗。宫外孕最早能明确诊断的时间，是它的最佳治疗时间。通常情况下，不管妊娠长到哪个部位，借助于超声手段诊断宫外孕是现在明确孕囊位置，明确孕囊时间比较理想的客观指标，而且它是无创、无痛的诊断。一般在妊娠6周，能明显发现有没有妊娠囊，长在哪。70%-80%的停经病例，会在停经后一个月左右，即停经以后的6-8周会明确诊断怀孕，然后借助于HCG水平、B超检查等一系列辅助检查，明确诊断。如果阴道出现不规则流血，量少、点滴状、暗红色或者深褐色，这部分病人往往可能会忽略掉，有25%是因为出现不规则出血，量明显少误认为月经，而耽误了治疗。 来治疗的病人有相当一部分是因为出现腹痛或者腹胀的表现，需要第一时间去查，明确是不是怀孕。然后通过超声检查，确定孕卵的着床位置，是宫内还是宫外，然后治疗。宫外孕治疗的最佳时间一定是在最早的时间，平均在妊娠6周。也有可能月经过5天了，做超声宫腔里什么都没有，甚至内膜增厚都没有，所以最早的诊断怀孕平均6周，还有出现症状的时候，要及时发现，出现腹膜炎症状、隐痛症状时，是确诊宫外孕的最佳时间。

宫外孕保守治疗以后，5cm以下的包块一般在胚胎死亡以后1-2个月会吸收，5-10cm的包块平均3个月左右会消退。保守治疗以后，通过借助于药物手段把胚胎杀死，局部因为胚胎组织的死亡出现坏死、出血，形成周围血肿，即包块。包块除了血肿还有可能是增大的孕囊死亡后，残留位置形成包块。 不管是哪种包块，吸收过程中个体差异非常大，要看大小、出现部位、出现时间、局部血供，即血供是否丰富。一般HCG连续三次小于5mIU/ml确定胚胎死亡，这种包块在超声下完全看不到，消失的平均时间是1-2个月，个别人会终生都有包块，即局部纤维化以后无法消除。 当然在胚胎死亡后，可以借助理疗、中医方法，如果包块小于5cm或者10cm左右，绝大多数都会明显的消退。中医活血化瘀、消肿杀胚的药物可以促进包块吸收，大于10cm的包块绝大多数会在局部形成纤维肿，吸收时间会很长，有的人可能终身会有异样感觉。不管什么样的情况下，如果脓肿包块在治疗以后确定胚胎死亡，如果出现明显的腹痛、晕厥等症状，可能是保守治疗过程中残留的绒毛组织死灰复燃，需要尽早就医。

宫外孕保守治疗通常包括两种方式，直接用药物治疗的保守方式和手术的保守治疗。保守治疗的成功率不能一概而论，相比较而言手术保守治疗的成功率要比药物治疗的保守治疗成功率高。通常如果包块小、HCG＜2000mIU/ml、一般状态良好、没有破裂，采用药物保守治疗的成功率＞60%；如果是手术治疗，成功率＞90%。 除外治疗的方式，单纯讲宫外孕保守治疗的成功率受包块的大小、HCG水平的高低、病人的一般状态三个因素影响。如果包块≤4cm，HCG值越低成功率越高。据不完全统计，包块＜4cm的水平，如果HCG＜1000mIU/ml，保守治疗的成功率是在60%以上，如果HCG值在1500-2000mIU/ml，保守治疗的成功率大概在40%左右。如果HCG值＜500mIU/ml，成功率＞80%，所以不能一概而论。另外患者的一般状况，也会影响药物保守治疗的成功率。 手术保守治疗不损伤输卵管的形态或者解剖位置，采用的方式有： 1、输卵管内挤压的方式，将胚胎挤出来； 2、做一个小小的开窗，把胚胎拿出来。 开窗手术绒毛残留的概率是10%-20%，所以失败率应该在10%-20%之间。挤压的方式一定是胚胎在伞端或者输卵管的壶腹部，挤压以后绒毛的残存的概率是5%-10%，即失败率在5%-10%，成功率在85%-90%。

宫外孕手术住院几天，不能一概的而论，不能有确切的时间，主要看病人的病情、手术方式。因为病情和手术方式不同，住院时间也不同。如果是择期手术，即做腹腔镜下的病灶切除术，手术后24小时可以出院。如果是开腹手术，最早在手术以后的3天出院，最长手术以后1周可以出院。 如果做的是保守性手术，只是做了病灶的切除，要在手术以后动态监测HCG状况，如果HCG水平低于200mIU/ml则可以回家，低于200mIU/ml的患者要在门诊复查，一直到HCG降到5mIU/ml以下。 除了一般状况，还有术后的恢复情况，有没有感染，有没有发热，切口的愈合情况。如果无合并症，通常腹腔镜1天，开腹手术3-7天出院。如果有合并症，一定要治疗好了才去出院。如果是保守治疗，HCG最少＜200mIU/ml才能出院，要根据残存的绒毛膜的量。如果手术以后HCG下降水平比较低，而且＞1000mIU/ml的患者，可能还要辅助药物治疗，最少要在医院待1周。

宫外孕的手术治疗分为两大类，保守治疗和根治性治疗。保守治疗是尽可能的保留输卵管解剖和生理功能的情况下，把病灶切除，包括输卵管造口术，输卵管的切开手术和输卵管伞端的挤压手术： 1、把输卵管造一个口，多半是在输卵管壶腹部妊娠的时候，打一个口把胚胎取出来； 2、在输卵管的峡部，把输卵管切开，把孕囊取出来，再把输卵管缝上。如果是伞端的，可能借助挤压的方式，把胚胎取出。 保守手术主要适用于年轻的，有强烈的生育要求的，特别是对侧的输卵管因为某种因素没有了，要尽可能保留这个通道，好让她继续怀孕。但是它的缺点是有绒毛残留的风险，开窗手术绒毛残留的风险在1%-10%，切除手术绒毛残留的风险也在这个水平，伞端的挤压手术，绒毛残留的风险在5%-12%的水平，所以保留手术做完以后一定要监测绒毛膜促性腺激素，即HCG的下降水平。 根治性手术是把输卵管切掉了，它的适应症是： 1、腹腔内有大量出血，有休克，只能在紧急情况下起到很好的止血作用； 2、没有生育要求，甚至希望避孕。 宫外孕不一定要做手术，而且不一定要选择根治性的或者保守性的手术，其原则有依据病人的轻重和患者是不是有生育要求，病情的轻重是不是可以做保守性手术，有没有生育要求，如果患者本来没有生育要求，甚至需要去绝育，留下输卵管会增加再次宫外孕的风险，则没有必要。所以在选择的时候，宫外孕手术治疗有两大类。

最典型的宫外孕表现是停经、妊娠反应、腹痛三大症状。有的时候还会伴有阴道流血的表现，严重的会有出血性休克，具体如下： 1、停经史：通常情况下怀孕一定会有停经史，即正常的月经会有闭经改变。在宫外孕过程中，由于异位妊娠的特殊内分泌环境，子宫内膜往往会有些脱落。部分人会有少量出血，误认为没有停经史。差不多有20%-25%的人在怀孕的时候会有少量的阴道出血，但是阴道出血一定和平时的月经量不同； 2、腹痛：主要表现在早期的时候，因为种植的部位不同，腹痛的种类不同。一般在输卵管或者在其它部位的妊娠，在早期6-8周的时候，由于肿胀或者组织间隙的浸润，会有隐痛或者胀痛，如果穿透肌层造成输卵管破裂，会有剧烈的腹痛，甚至严重的会导致失血性休克，危及生命。 通常情况下在临床上诊断，最多的是借助于超声诊断，即通过B超检查、阴道或者腹部超声，明确发现妊娠的病灶，主要是在输卵管或者在其它部位有妊娠病灶，是诊断的金标准，看到明显的病灶，有胎心、胎芽即可以诊断。