王冰

大面积脑梗塞失语，可能是部分恢复，即完全恢复正常的可能性相对较小。患者的恢复程度与多种因素相关，若患者就诊时间相对较早，超早期的就诊，又符合溶栓的适应证。则给患者进行静脉溶栓治疗后，挽救了缺血半暗带的细胞，患者后遗症可能相对较少、恢复效果相对较好。但大面积脑梗死，因为梗塞面积较大，通常部分患者会因为脑水肿、脑疝面临死亡的威胁。所以大部分脑梗死患者，都会遗留不同程度的后遗症，包括肢体偏瘫、不同程度的失语。在超早期进行积极治疗，配合早期的有效康复，可以更好地帮助恢复。大面积脑梗死主要是指颈动脉主干、大脑中动脉主干，或大脑中动脉皮层质的完全性脑卒中，临床症状相对较重。患者可以出现偏瘫、失语，如出现完全性的运动性失语、感觉性失语、混合性失语等，同时还可以出现不同程度的意识障碍。

桥脑梗塞即桥脑梗死，桥脑梗死与其他脑梗死相同，水肿高峰期均为3-7天。在水肿高峰期时，患者的情况相对较为危险。因为桥脑属于脑干的一部分，桥脑梗死面积相对较大时，此类水肿可以导致后颅窝肿胀，可以直接引起枕骨大孔疝，会危及生命。因此在3-7天时，应密切关注患者是否存在意识障碍、嗜睡、浅昏迷或深昏迷情况。若意识障碍逐渐加重，考虑可能为后颅窝水肿、肿胀较为明显。因为生命中枢在脑干，桥脑下方为延髓，呼吸中枢和心血管中枢都位于延髓。出现桥脑梗死时，临床上有一个综合征，称为闭锁综合征，相对较严重。闭锁综合征属于脑桥基底部的闭塞，在眼球以下所有运动都会受影响。患者意识清楚，可以表现为四肢瘫、球麻痹、吞咽费力或饮水呛咳等症状。患者可以听懂别人说话，但只能用眼球示意，与别人进行交流。此类梗死也是3-7天是较为明显的水肿高峰期，症状相对较为凶险。

老年患者患腔隙性脑梗塞需要治疗，主要是做好脑血管病的二级预防。但在临床上没有临床症状的腔性脑梗死，通常无需特殊的治疗，重要的是做好脑血管病的二级预防。老年人本身处于脑血管病的高危年龄，假如合并有高血压等高危因素，较为容易出现腔隙性脑梗塞。腔隙性脑梗塞主要指大脑半球深部或者脑干，小的穿通动脉在长期高血压的基础上，出现血管壁的狭窄、闭塞，从而出现供血区的脑组织缺血、坏死的病灶。通常梗死的病灶相对较小，直径通常<1.5cm。较多腔隙性脑梗死的患者，临床上没有明显症状，只是在做影像学检查时，才会发现存在腔隙性脑梗死的病灶。出现这类情况，要对患者进行高危因素筛查，检查是否存在高血压，有无糖尿病、高脂血症等脑血管病的高危因素，对患者进行有效、合理的高危因素管控。同时还需要做好脑血管病的二级预防，即口服阿司匹林和他汀类降脂药。因为腔隙性脑梗死较大的特点就是容易反复复发，形成多发性的腔性脑梗死。

通常患者若无凝血机制异常，脑出血24小时之内出血都会停止。脑出血急性期为3天，3天后会逐渐出现水肿，通常亚急性期是3天到3周，也是逐渐恢复的过程。是否能够恢复正常，应根据出血量、具体部位、有效救治，以及是否给予积极的康复治疗判断。特别微量的脑干出血，若临床神经功能缺失症状和体征都不重，则3周到1个月，便有希望恢复。通常3个月内，可基本恢复正常。但若出血量大，出现意识障碍，神经功能受损症状和体征都较重时，则恢复时间就会较长，甚至会危及生命。轻微脑干出血能否恢复正常，应根据出血量、出血部位，以及累及部位判断，不同部位造成的后果也不同。并且多久恢复，也应根据是否能得到有效救治判断。通常脑干出血时，桥脑出血相对较多，超过5ml的桥脑出血，通常会危及生命。可以引起迅速昏迷、意识障碍，导致后颅窝水肿，可以出现枕骨大孔疝。若为延髓出血，则症状相对会更加凶险，因为生命中枢都在延髓。

讲解医师：王冰  （主治医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院肺病科
慢阻肺的确切病因尚不太明确，但是我们已经发现了引起慢阻肺的一些危险因素，具有这样危险因素的人就是慢阻肺的高危人群。吸烟是最主要的危险因素，据统计，国外有80%到90%的慢阻肺是因为吸烟引起的，跟不吸烟的人群比起来，吸烟人群肺功能的异常发生率明显的增高，出现呼吸道症状的人数也明显的增多。另外，因为工作原因吸入职业粉尘以及化学物质的人，或者长期居住在室外空气污染地区的人、反复呼吸道感染的人、生活条件差、长期吸入炒菜的油烟以及燃烧柴草、秸秆、煤炭等的人，都比较容易得慢阻肺。而且慢阻肺的患病已也是有个体差异的，有慢阻肺家族史的人患病率就会高一些，这可能跟遗传因素有一定的关系。气道有高反应性的人也容易患慢阻肺，所以患支气管哮喘的病人也比正常人的慢阻肺的发病率要高一些。

讲解医师：王冰  （主治医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院肺病科
支气管扩张症在急性加重，合并有感染的时候，我们会选择抗感染的药物。因为支气管扩张是结构性的肺病，所以通常我们在选择抗生素的时候也会选择一些能够针对治疗结构性肺病的这类病人的抗感染治疗方法。支气管扩张症的病人常常是存在潜在的致病菌的定植，经过临床的一些实验，分析出我们最常分离出的细菌是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，其他的革兰氏阳性菌比如说肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，也可以定植在患者的下呼吸道。我们在给支气管扩张症患者进行抗感染治疗的时候，要经过经验性的选择。如果近期住过医院、每年四次以上或者是三个月以内使用过抗生素、肺功能比较差、最近两周口服过激素治疗，这些都是铜绿假单胞菌感染的危险因素。这样的病人应该选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，比如说头孢他啶、环丙沙星等等。除了抗生素以外，还有一些黏液溶解剂，主要是一些化痰的药物，主要的目的是促进病人的排痰，减少相应的症状。还有一些如果合并有支气管哮喘的病人，我们会给予吸入糖皮质激素的治疗。在中药方面，急性加重期的时候，我们常常会选择一些清热化痰的药物，化痰的药比如说可以用复方鲜竹沥、金荞麦等等这些药物，当然选择用药的时候一定要在医生的指导下进行应用。如果支气管扩张合并有咯血，量不多的时候，我们可以使用云南白药胶囊等等这些又止血又能化瘀的药物。而在支气管扩张稳定期的时候，我们中药的选择就常常会要兼顾病人的气阴两虚的问题，会用一些补气、养阴，同时加上清热化痰的药物来共同治疗。支气管扩张的用药是比较复杂的，所以请病人在医生的指导下进行应用。

讲解医师：王冰  （主治医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院肺病科
在螺旋CT发明以后，对于支气管扩张的诊断是有非常高的，准确率的、灵敏度和特异度都超过了90%。下面我们介绍一下支气管扩张的CT表现。首先是支气管增粗。支气管增粗就可以确定支气管扩张。比如说我们可以见到支气管动脉的比值增加，扩张的支气管和伴行的减少的肺动脉，我们被称为印戒征。还有就是在CT表现上缺乏支气管逐渐变细的征象，以及支气管轮廓的异常，包括有柱状、曲张型、囊状的扩张；第二个支气管壁增厚。尽管支气管壁增厚是非特异的表现，但是支气管扩张的患者常常会有这种表现；第三个就是周围气道的表现，正常情况下我们沿着胸膜的肺外带是很少见到气道的，因为管壁太薄了。而支气管扩张的病人由于支气管周围的纤维化和管壁增厚，并且常常伴随管内径的扩张，使得肺周的小气道可以见到。我们在距离肋骨比较近的胸膜的范围也可以见到支气管，这就提示支气管扩张；第四个就是黏液嵌塞和气液平面。黏液和液体充填支气管的表现并没有特异性，但是在确定支气管扩张的诊断上可能会有帮助。囊状支气管扩张的病人常常可以在异常的支气管内出现气液平，这是由于分泌物潴留和慢性炎症所致的；第五个就是马赛克灌注征和空气潴留征。许多的支气管扩张的病人病理学显示患有小气道的疾病，因此支气管扩张的患者在CT扫描的时候常常可以看到小气道疾病的表现，比如说马赛克灌注和局灶性的空气潴留；第六个就是树芽征。树芽征指的是在肺外带的表现，为结节和类似于树芽的表现；第七个就是支气管动脉的增粗。绝大多数支气管扩张的病人经过病理证实支气管动脉确实存在扩张，我们也可以在CT上看到。

讲解医师：王冰  （主治医师）
就职单位：中国中医科学院西苑医院肺病科
咳嗽是支气管扩张最常见的症状，大概有超过90%的患者都会有长期的慢性的咳嗽，而且多半有咳痰的问题。痰液可以是黏液性或者是脓性痰，合并感染的时候咳嗽、咳痰的量会明显的增多，可以呈黄绿色的脓痰，严重的病人痰量可以达到每天几百毫升。还有大概分2/3的病人会有呼吸困难的问题，跟支气管扩张的严重程度是有一定关系的，而且跟肺功能的下降、支气管扩张的程度、痰量等等都相关。还有大概一半的病人有不同程度的咯血，也是感染所导致的。咯血可以从痰中带血到大量的咯血。但是咯血量跟病情的严重程度、病变范围等等并不完全一致。还有一部分病人从来也不咳嗽、咳痰，而是以反复的咯血为唯一的症状，我们把这种情况称之为干性支气管扩张。还有大概1/3的病人会有胸痛的问题。另外我们还经常发现支扩的病人会出现焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血以及生活质量下降等等情况。

直肠癌手术后根据病理分期判断是否需要化疗。若病理分期为Ⅰ期，术后不需化疗；Ⅱ期患者不予化疗，但若合并高危因素建议进行化疗，如T4期肿瘤、外侵性肿瘤或经检查肠周淋巴结少于12枚，均需进行化疗治疗；Ⅲ期患者需进行化疗，化疗方案根据患者病理类型进行制定；Ⅳ期患者多行姑息性治疗，可通过营养支持配合化疗或放疗。

胃癌晚期出现的出血常以渗血为主，若患者出现吐血症状，无需过度惊慌，应及时拨打120。可适当口服冰盐水，促使胃部血管收缩，暂缓出血。临床多使用止血药、口服冰盐水和去甲肾上腺素的保守止血方法，或通过介入栓塞止血。同时进行补液，扩充血容量，必要时可选择输血治疗。待出血有所控制后，应针对原发病进行治疗，才能避免再次出现吐血症状。