淋巴水肿

讲解医师：周登芳  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学第三附属医院康复科
乳腺癌术后出现的患肢淋巴水肿具有自行加重、恶性循环的特点，目前国内外均没有特效的治疗方法，轻度、中度的水肿，可采取保守疗法治疗，尽可能控制患者病情，缓解症状，改善生存期及生活质量；而一些重度难治性水肿可采取手术治疗，来改善患者的外观和功能，当然这些方法只是治标不治本，因此对于乳腺癌术后淋巴水肿，不应该只盯着治疗，应早发现、早诊断、早治疗，能使大多数早期水肿患者获益，预防其发生则更为重要。

小腿轻微浮肿主要是有轻度的静脉曲张或静脉功能不全，此为常见原因。部分患者出现淋巴水肿，也会出现小腿轻微浮肿。部分患者可能有血栓，少量的血栓，血栓不是很多，也会出现小腿的轻微浮肿。除了上述原因外，部分患者可能内脏功能有问题，应用降血压药物、甲状腺功能不全，同样可导致此情况。此外，若内脏功能不全，如心脏功能不全，心脏回心血量不足，可导致下肢的血液淤积，会出现轻微的浮肿。如果肾功能不全，因为肾脏排水，若其功能不好，排水功能不好，也会出现小腿浮肿。还有肝脏功能问题，因为肝脏是合成蛋白的部位，如果其功能不好，合成蛋白的功能可变差，并可引起低蛋白血症。如果血中的蛋白较低，也会出现小腿浮肿。

淋巴水肿是乳腺癌术后并发症，随着乳腺癌手术方式改变，比如前哨淋巴结活检开展，腋窝清扫比例下降，淋巴水肿发生率下降，但淋巴水肿在临床中也可以碰到，患者主要表现在开刀一侧胳膊水肿，早期手指、关节、前臂、上臂水肿。如果淋巴水肿发生时间比较长、持续时间比较久，会表现出橡皮肿样改变，是皮肤角质层增厚。 淋巴水肿主要可以分为早期淋巴水肿和晚期淋巴水肿，早期淋巴水肿是术后短期之内出现水肿，主要与手术进行腋窝处理，包括腋窝淋巴结清扫而引起上肢淋巴回流障碍，造成淋巴水肿。早期术后淋巴水肿可以通过活动手指、关节、上肢减轻淋巴水肿，可以通过患肢下面垫垫子，或者局部按摩减轻淋巴水肿。术后长期出现此种淋巴水肿，比如术后一年或者几年之后出现淋巴水肿，主要是由于淋巴清扫以后淋巴回流障碍，在诱因作用下，比如患侧上肢感染，或者患侧上肢过度活动而诱发。如果是由于感染引起，可以通过感染再加局部治疗，比如局部弹力绑带包扎，局部按摩，抬高患肢进行治疗。淋巴引流比较差、长期出现淋巴水肿的患者，可以通过淋巴管吻合手术进行治疗。 综上所述，淋巴水肿以预防为主，包括早期术后预防，如早期活动手指、关节预防淋巴水肿，长期淋巴水肿预防，比如避免患肢抽血、测血压、避免患肢过度劳动、避免患肢感染。

乳腺癌手术过程中需要处理两种情况，首先是乳房及肿块的部位，其次是要处理可能转移的腋窝淋巴结部位。临床上在清除腋窝的时候，通常需要将腋窝淋巴结进行部分或者全部切除。正常上肢淋巴可通过上肢回流到腋窝，乳腺淋巴则是从乳腺外侧沿上臂流至上肢，淋巴液在两条回流通路的过程中，因为腋窝的淋巴结被中断，即其中一条通路被中断，导致淋巴液留在上肢部位，出现组织间水肿。可能会表现为患者在术后出现上肢肿胀以及肢体活动受限、不灵活，属于术后的淋巴水肿。 个别患者通过上肢的功能锻炼，有利于局部水肿的小部分恢复，比较难以恢复的患者可能需要通过专业的治疗。目前提倡对乳腺癌患者采取前哨淋巴结活检，可以避免清扫整个腋窝淋巴，并且能减少术后上肢淋巴水肿。

下肢血脉不通症状如下： 1、由于下肢动脉闭塞，导致下肢血管狭窄，引起下肢缺血，主要疾病以血栓闭塞脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症为代表，表现为下肢发凉、麻木、跛行以及足部苍白或紫绀，甚至是有疼痛感； 2、下肢静脉回流障碍属于血脉回流障碍类疾病，主要表现为下肢肿胀、疲累感，同时在小腿或脚面可以看到静脉曲张或扩张。如活动一天以后小腿或踝部出现浮肿，休息、抬高患肢沉胀、浮肿可以减退； 3、淋巴不通导致淋巴水肿，表现为足部或小腿浮肿，休息、抬高患肢肿胀减轻，站立一天后肿胀加重。

淋巴水肿患者术后感染治疗根据病因不同使用不同方法治疗。若为手术引起的感染，首先需针对原发病进行治疗，控制原发病后，单纯淋巴水肿感染则以消肿、消炎治疗为主，可使用抗生素，也可采取功能锻炼；若为感染并发丹毒，需根据病因和临床表现进行针对性治疗。术后应做好感染控制，若术后患者其它情况较好，建议进行手法引流，自行进行淋巴水肿的管理，效果较好。

束带综合征的症状与羊膜带破裂后缠绕肢体的程度有关，其主要症状如下： 1、患儿肢体出现勒痕，为羊膜束带轻度缠绕导致； 2、患儿出现淋巴水肿等临床表现，因束带远端回流受阻导致； 3、束带可造成患儿缺指，因束带缠绕手指，手指于子宫内自截导致； 4、患儿可出现并指； 5、较严重的束带可导致患儿下肢出现肿胀、发紫、发黑、坏死等症状，应尽早采取手术进行干预。

淋巴转移癌和运动并无相关性，淋巴转移主要是肿瘤引起转移，转移到淋巴叫淋巴转移。因此淋巴结转移是淋巴结转移癌，主要跟病灶有关系，可能病灶比较大，病灶恶性程度比较高，病灶才会转移。这种情况下需要放疗、化疗，可以局部手术清扫淋巴结。 运动跟淋巴结没关系，如淋巴结清扫之后，淋巴回流不好，运动可能会肿。颈部淋巴结清扫后，如鼻咽癌做颈部淋巴结放疗之后由于淋巴回流不好，会引起下颏淋巴水肿。运动可能会促进淋巴回流减少，早晨、中午、晚上运动后就会减轻。但盆腔、子宫宫颈做完手术淋巴结清扫之后，淋巴结回流变差，下肢淋巴结回流不好之后活动较多，下肢有可能会水肿。 乳腺癌腋窝淋巴结清扫干净再做放疗，上肢会水肿，上肢水肿后很难好转。所以现在提倡乳腺癌病人保腋窝淋巴结，外科大夫尽量不要掏空腋窝。现在腋窝清扫术已经不实用，而是用前哨淋巴结清扫术。

美尼尔氏综合征是老百姓最通俗的叫法，其学术名称叫梅尼埃病。梅尼埃病是内耳特殊类型疾病，主要病因是由于内耳膜迷路水肿，造成膜迷路水肿可以是自身免疫原因和血液循环障碍，另外，过敏因素也可以造成内淋巴水肿，即膜迷路水肿，膜迷路水肿以后引起一系列症状，包括听力下降、耳闷堵感、耳鸣和眩晕，这四大症状是梅尼埃的主要症状。梅尼埃病有发作期和间歇期，在发作期时耳鸣症状突出，低频听力下降，出现耳闷堵感、眩晕、视物旋转，在及时治疗以后进入间歇期，病人听力有所好转，耳鸣减轻，眩晕消失，耳闷堵感消失。

急性肝衰竭主要是由病毒、药物、毒物、化学制剂等引起肝脏大面积坏死和肝功能障碍，临床表现除黄疸、凝血功能障碍以外，肝性腹水也是主要临床表现，腹水最主要原因包括血浆胶体渗透压下降、低蛋白血症、淋巴水肿等原因。 针对肝腹水治疗主要包括两方面，改善肝脏功能和提高血浆胶体渗透压。提高血浆胶体渗透压，可以采用输注血浆和输注白蛋白的方法，提高血浆胶体渗透压。因此，肝腹水只要随肝功能改善、血浆胶体渗透压提高、并发症消除，腹水能消除，即肝衰竭肝腹水能治愈。所以，对于急性肝衰竭肝腹水治疗，一方面要改善肝脏功能，另一方面要提高血浆胶体渗透压。最终肝衰竭肝腹水治愈效果要依靠原发疾病是否得以有效控制，以及肝脏功能的改善情况。