消化道出血

儿童出现消化道出血，提示消化道、胃、肠黏膜破损，相对较严重。但具体是否严重与病因、出血量、是否影响生命体征有关。如果出血量较大，会造成血色素下降，血压下降会危及患者生命。此时肯定严重，需要住院进行检查以及治疗。过敏性直肠炎、结肠炎引起的消化道出血，多数由牛奶蛋白过敏引起。如果为少量肠黏膜出血，便血量较少，可以在门诊就诊。如果患者病因能够明确，根据病因治疗即可，并不一定需要住院。若为牛奶蛋白过敏导致，回避后症状可较快缓解。 消化道出血分为上消化道出血以及下消化道出血，胃和十二指肠屈氏韧带以上的部位出血，称为上消化道出血，屈氏韧带以下的部位出血称为下消化道出血。消化道出血原因较多，且不同年龄阶段原因不同。上消化道出血新生儿常见原因为母血咽下应激性溃疡。而在青少年、儿童时期，可出现消化性溃疡、剧烈呕吐导致的贲门黏膜撕裂综合征出现出血。部分患有肝病的患儿，胃底食管静脉曲张也可导致消化道出血。下消化道出血常见原因为便秘引起的肛裂、痔疮，以及肠道溃疡。全身性疾病，如凝血功能障碍也可导致消化道出血。

小儿消化道是否出血，可通过以下几个方面进行判断：1、通过呕血、便血等症状，直观判断出是否存在消化道出血。此时应判断是真性消化道出血，还是假性消化道出血，如由于鼻出血或摄入动物血制品出现呕血或柏油便，则为假性消化道出血；2、如果确实是有呕血或便血，应鉴别是上消化道因素，还是下消化道因素导致。上消化道因素引起的出血，如果出血量不大，通常表现为柏油样便，如果出血量较大可能会出现鲜血便。如果为下消化道出血，通常会出现鲜血便，即排便后大便上伴有鲜血；3、消化道出血应区分是内科，还是外科因素导致，外科因素如Meckel憩室炎、血管瘤、肠套叠、肠梗阻等，也会出现便血。但如果为消化道急性出血，出血量较大，可能还未表现出呕血、便血，患者已经出现低血容量休克症状，应及时进行抢救和治疗。

患者消化道出血的前兆如下： 1、出现头昏、黑蒙、心慌冷汗的情况，尤其是在排便时出现此类情况，可能有出血的情况，只是暂时还未解出； 2、脸色苍白； 3、在未排出粪便时，即可闻到血腥味，比如有经验的值班医生，通过在床边闻到病人的气味，就可以预测性的判断可能会出血的情况，如果发生此类情况，患者需要提高警惕； 4、如果出现黑便、呕血的情况，则证明会有出血的情况。

小儿过敏性紫癜一般会用改善微循环的药，改善患者的凝血状态。一旦出现血管炎，可能就会启动血液系统的凝血和纤溶，所以会给患者用卢丁、潘生丁类药物，改善患者微循环，改善凝血状态。 还可以加抗过敏药物，如部分患儿皮疹很重，会加扑尔敏或西替利嗪等类药物，即抗过敏药物。部分患儿血管通透性比较高或稍微动一下皮疹比较多，有时会加维C等类口服药物。 以上药物并不是必用品，因为轻度紫癜可以自行恢复，比较重的紫癜患者若有消化道受累、严重消化道出血、便血、吐血、频繁呕吐，要给患者进行激素治疗。临床常用甲基强的松龙静脉点，会根据患者病情来决定，按公斤体重进行激素治疗，会随着患者病情的好转，把激素量逐渐减下去。 如果患者有明显的肾脏受累，即有蛋白尿、有血尿，或蛋白尿和血尿量比较大的情况下，会给患者加用免疫抑制剂，如骁悉或雷公藤或静脉用环磷酰胺冲击疗法，快速让患者的肾脏蛋白尿或血尿得到控制，对患者肾功能的改善以及预后比较有好处。 因为药物的副作用比较大，且激素不可长期服用，需要专业大夫来调整药物用量。故该病较为特殊，需要特别正规的治疗和长期随访。

肾功能受损，假如是CKD，也就慢性肾脏病Ⅰ-Ⅲ期的患者，没有任何症状，或者是仅有的是乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适，少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。如果进入CKD的Ⅳ期，病人上述症状就更趋明显。然后到CKDⅤ期的时候，可出现急性左心衰，也就是气短、不能平卧，夜间阵发发作，严重高钾血症，消化道出血、恶心、呕吐症状更明显，中枢神经系统障碍，比如昏迷、抽搐、癫痫样发作，甚至威胁到生命的安全。 所以对于这类病人，尤其是慢性肾脏病的病人，没有任何症状，但是谨记要查肌酐加肾功能。很多慢性肾脏病病人，在临床已经到后期，在早期的时候肾功能受损，没有症状时，不知道体检、查尿或者化验肾功能，到最后发现的症状比较明显。已经有明显贫血，消化道症状，这时候来医院，已经到了慢性肾脏病Ⅳ期甚至Ⅴ期，已经不可逆。 所以要警惕患者，如果肾脏的早期有损害，一定要到医院查尿，做肾功能的检查来及时给予处理，延缓肾脏病的进展。

腹痛、拉血便往往考虑消化道出血或肛肠疾病等导致，具体如下： 1、如果因肛肠疾病引起的便血，往往腹痛症状不明显，如肛裂出血、内痔出血、混合痔出血等，肛裂出血多伴有肛门坠胀疼痛，而痔疮出血往往不伴有腹痛症状；而肛门疾病出血，大便往往都是鲜红色，往往都是便后出血，或便纸上带鲜血，血和大便不混合在一起； 2、若是消化道出血，尤其下消化道出血，提示结肠出现问题，如感染性肠炎、缺血性肠病、肠息肉、肠肿瘤都可造成腹痛、便血。此外通常病变位置越靠近肛门，便血颜色越鲜红，直肠、乙状结肠病变可出现鲜血便，而升结肠或者横结肠病变，有时会出现暗红色血便或黑便。因此出现腹痛、拉血便，提示患者肯定出现器质性病变，要尽快就诊，咨询医生，以免延误病情。

大便有血，检查方法具体如下： 1、大便常规、肛门指诊、肛门镜、肛门外观、肠镜，包括直肠镜、结肠镜，结肠镜是最有效、最直观的检查方法； 2、粪便基因检查得出发生大肠癌的可能性； 3、如果便血，一般需进行肠镜检查。如果病人能接受肠镜检查，基本可以诊断便血原因，但并非绝对。 大便有血需观察是鲜血、暗红色、脓血便，还是黑便，不同表现有不同疾病。如果鲜血，则离肛门较近，可能为内痔、直肠息肉；暗红色是消化道出血，如结肠癌以及其它疾病；黑便一般为胃出血；黏液血便可能是大肠肿瘤、肠炎或痢疾。

大便出血顾名思义指血液从肛门排出，出血颜色可以表现为鲜红色、暗红色或柏油样便，医学叫黑便。对于这几种情况，统称为便血，又可以叫大便出血。便血只是症状，不是疾病，是多种消化道疾病的表现。如便血多见于下消化道出血，特别是结肠与直肠病变出血，但也可以见于上消道出血，便血颜色取决于消化道出血部位、出血量及血液在胃肠道停留的时间。 若表现为鲜血，需考虑是否为直肠肛门疾病。从良性病来说，如痔疮、肛裂等，需进行一些鉴别，若为鲜血，且为便后滴血伴疼痛，考虑肛裂可能性较大。 如果便血是鲜血，但不伴有其它症状，除考虑良性疾病外，还需考虑恶性疾病，如直肠癌、乙状结肠癌等，均可表现为大便带血。另外还可以见于血液系统疾病及其它全身性疾病，如白血病、弥漫性血管内凝血等，治疗相对比较棘手。不论是何种性质的便血，均应及时到医院就诊，可以进行指诊、肛门镜检查来明确诊断，进行针对性治疗。所以如果近期发生便血，及时到医院才能不延误病情诊断和治疗。

急性上消化道出血严重，可发生休克或多脏器衰竭，所以需要有效迅速准确的治疗。目前临床上关于肝病的治疗主要有以下几点共识： 1、如果患者在院外的运送途中，一般处理包括密切观察血压、脉搏、呼吸及神志，保持其呼吸道通畅，防止误吸。给予吸氧，对烦躁不安的肝病患者慎用镇静剂。建立静脉通道，输注生理盐水，葡萄糖盐水等； 2、到达医院后需要对患者进行特殊处理，具体包括按输血指征及时输血补液，补充血容量，用药物、三腔两囊管或内镜止血。手术止血时要慎重，因为术后并发症及病死率比择期手术高。肝硬化出血者补血原则为不使用右旋糖酐类或库存血。补液应适量，速度要放慢，以免诱发肝性脑病和再出血。如在基层医院紧急处理后病情已稳定者，可观察一段时间。如果检查发现还有活动性出血，要积极转院治疗。

急性上消化道出血的临床表现取决于出血量少、速度、部位和性质，还和患者的年龄及代偿能力有关。比如呕血和黑便是上消化道出血急性期的表现，幽门以上的出血常有呕血和黑便，而幽门以下的出血仅表现为黑便。发生急性周围循环衰竭的程度与出血量大小和失血速度快慢有关。出血量在400ml以下者可无临床表现，如超过500ml，会出现头昏、心悸、出汗甚至晕厥，也可引起多脏器功能衰竭。多数患者在24小时内会发热，一般超过38.5℃，持续3-5天，可自行消退，这与血容量减少、贫血、合并感染有关。上消化道出血后大量血液进入肠道，可引起肠源性氮质血症。实验室检查中血尿素升高，可能会导致肾衰竭。一般出血3-4小时后，机体的调节机制使血液被稀释，患者会有贫血的表现。