椎管内肿瘤

对于椎管内神经鞘瘤，一旦发现即应接受手术治疗。椎管内神经鞘瘤是一种良性肿瘤，对放化疗不敏感，手术切除是唯一有效的治疗方法。任何椎管内神经鞘瘤或多或少、或早或晚都会对脊髓或马尾神经有一定压迫，产生相应症状，因此应该尽早手术切除。 随着现代影像学技术、显微外科手术技巧以及外科器械的不断进步，椎管内肿瘤手术的安全性、肿瘤切除率以及手术效果均较以往有明显提高。大部分老年人如果身体状况良好，也可以接受手术。但对于预期寿命有限或全身情况极差，无法接受手术的患者，也可以进行放疗。

椎管内肿瘤是生长于脊髓本身及椎管内，与脊髓相邻近组织结构原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。椎管内肿瘤有效治疗手段是手术切除，目标是完全切除肿瘤，改善神经功能，防止神经功能恶化，提高运动和感觉功能。目前椎管内肿瘤患者可选择的手术方式如下： 1、后路椎板全切入路是较传统和经典的手术方式，也是各种手术方式的基础，适用于多节段椎管内肿瘤； 2、后路半椎板切除入路的优点是对患者创伤较小，对脊髓神经影响较小，对脊柱稳定性影响较小，患者术后恢复快； 3、后路椎板棘突截取原位回植术； 4、脊柱前外侧入路，优点是从侧方进入椎管，避免牵拉脊髓，损伤椎动脉； 5、脊柱前后联合入路。 椎管内肿瘤患者手术治疗根据肿瘤位置、大小，多数选择一种入路，但必要情况下，可能会选择两种入路联合手术。

椎管内肿瘤主要临床表现为运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍和植物神经功能障碍，常见的表现如下： 1、神经根的根性疼痛：为神经根和硬膜囊刺激所致。神经根性疼痛部位比较固定，常局限于一处，并沿着受累神经根的分布区放射，性质有刀刺样或者是烧灼样，常呈间歇性发作，在用力咳嗽或者打喷嚏的时候会加重或者是诱发； 2、感觉障碍：表现为受损脊髓平面以下感觉减退或者是感觉的异常，比如麻木或者是蚁走感； 3、运动障碍：颈脊髓病变可以出现四肢的无力或者是瘫痪。胸腰段的损害表现为下肢无力，肌张力的增高以及病理反射的阳性。腰骶段病变表现为马尾神经受损的症状，肌张力及腱反射的低下等，部分患者可伴有肌肉萎缩； 4、直肠和膀胱功能障碍：表现为括约肌功能的损害，便秘、小便急促，甚至大小便失禁。

椎管内肿瘤大部分属于良性肿瘤，可对周围组织产生压迫，比如压迫神经导致相应放射痛、感觉异常、感觉减退、肌力下降等，压迫脊髓导致脊髓受损表现，因此椎管内肿瘤需要进行手术切除。良性肿瘤完全切除以后基本不会复发，但部分患者还会再生长。 椎管内良性肿瘤生长原因不明确，所以手术以后需给予定期复查。少部分可能是恶性肿瘤，复发几率明显增加，手术以后要根据肿瘤病理分期、病理分型进行相应后续放疗、化疗，尽量减少复发率。

椎管内肿瘤主要是通过临床表现进行分期，具体如下： 1、刺激期：早期椎管内肿瘤较小，没有引起任何临床症状，常不易发现。随着肿瘤进一步生长，对神经造成刺激，刺激期表现为神经根走行位置感觉减退、放射性疼痛，部分患者可有触电感、痛觉过敏以及肌力下降； 2、部分受压期：随着肿瘤再进一步生长，对脊髓造成部分压迫，产生脊髓受压症状，如脊髓半切综合征； 3、完全受压期：脊髓完全受压，临床表现是神经以及脊髓受损症状，可表现为走路不稳、踩棉花感，甚至大小便异常、四肢无力。根据脊髓受压节段，如果累及上颈椎，甚至可对生命产生影响，导致呼吸功能损害。

椎管肿瘤需根据肿瘤位置、性质选择手术方式，手术可大可小，具体如下： 1、髓内肿瘤和椎体肿瘤：手术偏大，需切掉棘突、椎板以暴露肿瘤，在切除肿瘤的同时，还需对破坏的脊柱结构进行固定和重建； 2、髓外硬膜下肿瘤：可通过微创的手段进行椎板开窗切除，手术相对偏小； 3、椎管内肿瘤：通过棘突、椎板、半椎板切除，属中型手术； 4、髓外肿瘤：通过微创通道方式切除，手术较小。

椎管内肿瘤患者手术以后会出现肢体麻木，原因有很多，比如肿瘤是髓内肿瘤，长在脊髓里，手术时要从后面把脊髓打开，感觉神经刚好在后面。所以从后面切开以后，有的患者如果是肿瘤与周围界限不清楚，有可能损伤部分神经。也有可能术中牵拉或者术中出血太多，要用双极电凝止血，双极电凝产生部分热传导。 肢体麻木患者大多数术后可以逐渐恢复，如术后应用维生素B1、甲钴胺营养神经药可以逐渐恢复，时间一般在半年以后可恢复。

讲解医师：岑波  （主任医师）
就职单位：武汉脑科医院神经外科
椎管内肿瘤，首先我们主要是要根据一些临床表现来提示我们去思考它会不会是椎管内有肿瘤，比如说一侧肢体发麻或者是双侧，上肢下肢无力或者肌肉萎缩等等，大小便的改变，神经根性的疼痛症状，如果出现了这些症状，我们就可以去做一个磁共振，因为CT它看的是截断面，虽然对椎管内肿瘤有一定的诊断价值，但是我们认为核磁共振的平扫加增强检查，能够很快的帮我们明确椎管内是不是长了肿瘤，长在什么部位，肿瘤的性质是什么，都有很好的提示，所以说一旦出现这种肢体的一些症状，甚至大小便的一些症状，我就提醒这个患者一定要去做核磁共振的检查。

根据神经纤维瘤所在位置不同，检查方式也存在差异，常见于以下几种情况：1、皮下神经纤维瘤：可通过软组织彩超进行诊断，在彩超影像中，神经纤维瘤存在较为特征性的表现；2、椎管内神经纤维瘤：若发现椎管内存在多发的神经纤维瘤，则考虑为神经纤维瘤病，可进行头颅、颈椎、胸椎及腰骶椎的磁共振检查，详细评估神经纤维瘤对颅内及整个椎管内的累及情况。该项检查既可明确病变的具体位置，也能将神经纤维瘤与其他椎管内肿瘤相鉴别，有助于手术方案的制定。此外，医生还需定期对患者进行随访观察，了解不同部位神经纤维瘤的变化情况，从而采取分期手术的方式，逐一处理引起症状的病变。

椎管内神经鞘瘤绝大多数都是良性病变，手术对肿瘤预后至关重要。绝大多数神经鞘瘤都可以通过手术完整切除，达到很好的临床治愈。目前手术有多种方式，除传统方式即全椎板开窗切除肿瘤外。目前可用微创办法如半椎板切除，通过显微镜辅助，可以在很小的通道或很小的创口内去除尽量少的骨质，减少对脊柱稳定性的影响，达到肿瘤全切的目的，可较好地保护病人脊柱的稳定性。 神经鞘瘤会有椎管内外沟通的肿瘤，目前采取一切口两入路的方式手术，既要切除椎管内肿瘤，也要切除椎旁或椎管外肿瘤，用比较小的创口来解决椎管内外沟通的肿瘤，如突入纵隔或突入胸腔等很大的椎旁肿瘤可以采取椎旁入路，或一切口两入路的手术方式来达到很好的临床效果。