曾文平

心脏分为左侧和右侧两部分，血管分为左侧冠状动脉和右侧冠状动脉，左侧冠状动脉在起始出来之后，很快便会分为左前降支和左回旋支，左侧前降支和左侧回旋支和右侧冠状动脉，每一根血管都有自己对应的心肌血供支配范围，所以每一根血管都很重要。 对于左前降支，临床对它会额外更加重视，因为血液供应范围主要是针对左心，左前降支支配的范围除了左心前壁，还有室间隔的前2/3，心脏最主要的功能是通过左心泵血来完成。所以当左前降支出现问题时，心脏泵血功能会受到明显影响，甚至可能会出现心源性休克、猝死。 左前降支发生闭塞之后或发生病变之后，临床症状相对也会表现得比较明显，闷、痛，甚至出现比较严重的心律失常，但三根血管都一样重要。

心脏上面有三根血管，包括左前降支、回旋支和右冠状动脉。左前降支发生病变时会有临床表现，正常血管状态下，可能是由于血管没有走行在心肌表面，穿行到了心肌内侧，成为壁冠状动脉时，即心肌桥，在正常状态下可能会有阻塞，但阻塞是在心脏收缩时，而心脏供血恰恰是在舒张时，这种患者一般不会造成影响，只有当在剧烈运动，心跳太快，心脏舒张时间过短时，还有在夜间血管持续收缩时，可能会表现出闷、痛的症状。 血管管腔内部发生病变，最常见的是血管发生斑块阻塞的情况，根据患者阻塞情况程度不一样，临床症状也会不一样，如轻度情况，只有斑块，管腔可能会是轻微狭窄或轻度狭窄，对于这种患者，属于血管退变，大多数患者不会出现临床症状，不会出现闷、痛。 但如果血管管腔阻塞面积增加，如占到一半以上时，在运动、情绪激动或特殊诱因，如发烧的情况下，可能会出现闷、痛的表现，最严重的是血管完全堵塞，可能会发生心肌梗死，患者会表现出持续胸痛，甚至出现意识改变。

发热原因非常多，而心肌炎主要是指病毒侵入，对心肌造成损伤，引起心肌炎症，并不是所有发热患者都会引起心肌炎， 发热是生活中经常面临的情况，主要是指体温超过37℃时，便考虑有发热情况。发热很多都是由于感染原因引起，如细菌、病毒、衣原体、支原体。结核、肿瘤也会引起发热，还有创伤引起的发热，或组织出现出血，可能会出现出血相关的吸收热，还有组织坏死之后的吸收热。但上呼吸道感染中，比较多的都是由于病毒引起。另外，在肠道疾病出现腹泻时，在机体抵抗力比较低时，病毒可能会累及到心肌。 由于这些病毒引起的心肌损伤，往往并不是发热同时出现心肌损伤，而是在心肌炎表现之前的1-3周之内，出现感染迹象，如上呼吸道感染，或出现肠道感染。

临床上如果心肌炎是由于冠脉因素引起，或其它原因累及心肌时，可能会向外进一步累及心包同时合并心包炎，心肌炎和心包炎是两个不同的概念，但它们之间又有极少交叉，理论上这两个疾病相互独立，尽早发现明确病因，治疗相对比较简单。 心肌炎主要是指心肌发生损伤，心包与心肌是不同的解剖结构。正常心脏是心肌、血管组成，但在外围还有保护性脏器叫做心包，心肌炎和心包炎是完全不同的两个疾病，心肌炎主要是指心肌受到病毒感染之后发生，最常见的是病毒性心肌炎，治疗上主要是抗病毒、休息以及营养心肌，如清除氧自由基。如果心肌炎出现其它合并症，如心衰、心律失常，可能在治疗心肌炎的同时，要采用对应药物来对症治疗。 而心包炎感染原因相对会多见，如结核性心包炎、肿瘤相关的心包炎。但临床上更多的是临床症状非常典型，但又没有明确原因的非特异性心包炎，这些心包炎可能表现出来的是胸痛，心包积液引起的胸闷和心肌炎是两个完全不同的疾病。

心肌炎主要指心脏肌肉组织受多种因素影响之后发生炎性改变，暴发性心肌炎是所有心肌炎中最为危重的一种。一旦确诊为暴发性心肌炎，患者往往在短期内很容易出现心源性休克，甚至发生猝死。临床上确诊为暴发性心肌炎的患者应尽可能第一时间转到重症监护病房，必须尽快使用丙种球蛋白和大剂量糖皮质激素以稳定病情。对于心肌炎患者的常规治疗可应用改善心肌、营养心肌的药物，如辅酶Q10或环磷腺苷。 对于病毒性心肌炎，主要危害是心源性休克或猝死，这些患者需要使用改善预后的药物，最常用的是改善心室重塑。从目前研究角度上来说，β受体阻滞剂如美托洛尔，或血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、醛固酮受体拮抗剂，这些药物都是目前临床中经常使用的能够预防或改善患者预后的药物。 对于暴发性心肌炎，虽然危重，但如果能够及时得到救治，度过危险期，总体上预后较好。

心肌炎不是心肌病，在临床中主要是指病毒性心肌炎，感染了柯萨奇病毒、腺病毒导致心肌炎性损伤，有些患者可能没有任何症状而自愈，有一部分患者可能会出现心慌、心律失常、胸闷情况，这些患者可能会到医院就诊，根据医生检查确诊为心肌炎。对于确诊为心肌炎的患者，只需要抗病毒治疗，再加上休息、营养支持和改善心肌营养代谢的方式，绝大多数患者都能够痊愈。只有极少数一部分患者，由于疏忽没有及时就诊治疗，可能会出现严重并发症，出现暴发性心肌炎，甚至累及生命。 心肌病主要是指心肌本身发生病态改变，大多数时候都是由于先天遗传或先天性异常，临床上最常见的如扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病，往往这些患者并没有明确原因，而且多是年纪轻的患者在就诊过程中间出现。而对于扩张型心肌病，很多时候是出现心功能不全，出现胸闷，确诊心肌病之后，都是长期、慢性的治疗过程，而且目前的临床治疗也仅仅能够延缓或改善症状，并不能痊愈。

临床中最多见的是病毒性心肌炎，心肌炎的主要病毒是埃可病毒和柯萨奇病毒。病毒种类非常多，如脊髓灰质炎病毒、流感病毒和副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒、腺病毒、腮腺炎病毒。如果在这些部位发生感染，如有上呼吸道咳嗽、发烧、腮腺炎，或扁桃体炎，出现这些情况时，在1-3周之后，出现心律失常，如心慌，早搏、头晕、胸闷气急时，便要考虑合并心肌炎。 如果合并心肌炎，又有病史，应该尽早就诊，以免病情进一步进展，出现不良预后。

心肌炎有一定的自愈能力，如果心肌炎被病毒累及范围比较广，出现比较严重的并发症，如出现心功能不全或出现心律失常，可能便不能自愈，很多患者可能终生或长期随访过程中，早搏或心律失常一直存在。还有更严重的，如累及到心功能不全时，可能没有积极干预或进一步进展成为暴发性心肌炎时，这些患者不仅不能自愈，反倒可能出现病情快速进展，出现心源性休克，患者可能会出现心脏性猝死。这种患者即使送到医院，经过积极治疗，还可能会丢掉性命。 总之，如果出现发热、咳嗽，同时伴有心律失常或胸闷的情况，应该尽早地到医院就诊。

临床中心肌炎主要是病毒性心肌炎，最常见的病毒是柯萨奇病毒、EB病毒、腺病毒以及流感病毒。对于心肌炎患者，要注意的情况如下： 1、大部分患者都是在确诊之前1-3周之内会有上呼吸道感染病史，如出现发热、咳嗽情况，也有一部分患者表现的是肠道感染，如出现腹泻； 2、对于患者，除了明确考虑心肌炎之外，及时就诊，生活中也需要注意，如由于心肌炎病毒来源大部分是上呼吸道感染，在天气变化时，要特别注意，防止发生上呼吸道感染，平时要适当增加训练、增强运动、提高自身免疫力，防止上呼吸道感染的发生； 3、确诊心肌炎后，不要特别紧张，积极就诊，要注意卧床休息，适当增加高蛋白饮食摄入，需要按时使用药物。

风湿性心脏病主要是指人体被乙型溶血性链球菌感染，累及到心脏内膜或心脏瓣膜的一种疾病，风湿性心脏病在早期，主要是由于机体抵抗力比较弱，这些细菌有机会侵入人体，在极早期时，只要提高免疫力，让细菌没有机会可以侵入，或有细菌侵入但在极早期机体抵抗力比较强时，可以抑制乙型溶血性链球菌。但如果一旦累及到心脏，出现瓣膜受损，或出现心功能不全的表现时，便不可能会自己愈合，因为心脏往往已经发生器质性改变，如心脏可能会变大，心脏瓣膜可能会由于细菌在局部聚集，引起瓣叶卷缩、粘连、增厚。由于细菌是成团聚集在一起，不管是药物还是通过其它方式，都比较难以深入到细菌团里，不可能自己好起来。 如果有心功能不全，可能通过药物来改善症状，但如果瓣叶受限，很明显出现了二尖瓣狭窄或其它情况，可能需要借助外科如进行瓣膜置换，彻底根除病灶。