放疗

原位癌和浸润癌都属于恶性肿瘤，两者最主要区别在于程度不同。原位癌发生最早、程度最轻，是所有恶性肿瘤中最早期的恶性肿瘤，一般没有突破基底膜，属于刚形成的肿瘤。此时通过手术治疗可以彻底治愈，术后无需进行化疗、放疗或靶向治疗等辅助治疗，一般不会出现远处转移。 浸润癌肿瘤已经突破基底膜，可能会接触到血管和淋巴管，一旦肿瘤通过血管和淋巴管进入到人体血液系统和淋巴系统，可能会随血液循环和淋巴循环到达身体各部位，出现远处脏器转移，例如肝转移、肺转移、脑转移、骨转移等。所以浸润癌患者术后还需要充分进行评分，根据术后病理分期、有无预后不良因素等，需要决定是否需要化疗和放疗。部分患者通过术后辅助放疗和化疗，可以降低术后出现局部转移和远处复发的风险。

肿瘤治疗需涉及多学科进行综合治疗，目前主要治疗手段包括手术、放疗、化疗、生物免疫治疗及热疗等。癌细胞来源于人体内正常细胞，因发生突变不断摄取人体内营养、增殖、扩散。癌细胞可表达异常分子，并逃避人体内免疫系统监视，不被免疫系统清除，对机体造成不断损伤。免疫治疗主要目的在于恢复人体正常免疫系统，对癌细胞进行监视并清除。其中包括主动免疫疗法与被动免疫疗法，主动免疫疗法相当于体内免疫系统识别、清除癌细胞，被动疗法指通过设计抗体攻击癌细胞，从而达到治疗目的。

胆管癌患者起病隐匿，大多数患者在发现时都处于中晚期，加之解剖的局限性，手术达到R0切除的机会较少，大多数患者术后需进行化疗。但具体是否需要化疗，取决于肿瘤分期和手术的彻底性。对于根治性手术切缘阴性、淋巴结没有转移的患者，可以选择观察或者化疗。对于切缘阳性，即镜下有肿瘤残留，或者有淋巴结转移的患者，应给予系统化疗或者放化疗。对于术中肉眼有肿瘤残留的患者，治疗原则和不可切除的胆管癌患者一致，化疗或者联合放疗是主要的治疗方式之一。 因为胆管癌的总体发病率较低，目前对于胆管癌术后辅助治疗的高级别临床研究资料不多，有部分研究表明，术后辅助化疗能提高患者的生存率。根据晚期胆管癌治疗的经验，胆管癌本身对于单纯化疗、放疗的敏感度不高，疗效比较差。目前已有新的药物研究用于胆管癌的治疗，包括靶向药物和免疫治疗，初步研究显示较单纯化疗有效率更高。

Ⅱ级的软骨肉瘤按照肿瘤分级，属于一种高度恶性的骨原发恶性肿瘤。因为软骨肉瘤对于放疗、化疗的敏感性都比较差，没有明确的方案可以进行治疗，手术治疗是治疗软骨肉瘤最主要的方式。 对于Ⅱ级软骨肉瘤，在临床上对其明确诊断认识通常比较困难，会出现对于疾病的认识不足，导致治疗上面出现偏差。在结合影像学、病理学的基础上面，准确认识到是软骨肉瘤，同时是高级别软骨肉瘤的情况。通过扩大手术，把整个病灶完整切除，再通过假体或是异体骨的方法进行重建，病人可以获得比较好的临床效果。临床治愈率比较满意，不需要辅助术后的放化疗，仅通过扩大手术就可以获得80%-90%以上的生存机会。 所以，本病的难点在于诊断，治疗方案是以扩大切除为最主要的手段。在临床上明确诊断依靠影像学，需要结合X光片，结合增强CT，特别是结合增强磁共振，以及放射核素ECT或者PET扫描，这些手段需要综合起来，诊断的可靠性才会增加。最后要结合病理，把病灶进行活检，通过结合病理、检查措施等内容，就可以对病灶进行准确定性。

作者：丁继平，姚原，上海交通大学医学院附属第九人民医院肿瘤放疗科；李晓光，刘忠龙，邓刚，何悦，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科 舌癌在 口腔癌

脑胶质瘤现在的标准治疗方法是手术后再加上术后放疗，术后放疗根据胶质瘤恶性程度不同使用不同剂量等级。对高度恶性脑胶质瘤，也就是WHO世界卫生组织分级Ⅲ-Ⅳ级病人，强调高剂量放疗，剂量要达到60Gy，30-33次，需要6-7周。对低分级的低度恶性胶质瘤，放疗剂量偏低为45-54Gy，23-30次，需要5-6周。 规定剂量层次是根据做过的大量临床研究，更高剂量放射对病人没有益处，局部控制率也没有提高，对正常组织损伤反而更厉害，所以把剂量等级定在60和54Gy水平。

子宫内膜癌本身是一种癌症，其恶性程度是根据病理的分级不同，细胞的分化程度不同，决定恶性程度的高低。恶性程度高的发展速度较快。恶性程度需在镜下看细胞分化趋向于成熟还是不成熟，大概判定其预后。因此在镜下，若越癌细胞越接近成熟，恶性程度越低，子宫内膜癌的生长速度相对比较缓慢。但是子宫内膜癌本身在妇产科的恶性肿瘤当中，发病率可以占据第二位，比宫颈癌的发病率相对要低，子宫内膜癌的治疗方法有很多，除手术以外还有内分泌的治疗、靶向治疗，还有甚至有一部分术后的放疗。所以子宫内膜癌的预后相对较好，与卵巢癌对比，子宫内膜癌的发展速度，相对较慢，另外预后相对好，因此其5年生存率比卵巢癌高。

放疗定位的流程主要有以下几点：1、确定放疗指征：需让医生看病例、影像学片子，确定患者有放疗指征，再为患者做放疗定位；2、做体膜：根据患者肿瘤的不同部位，为患者做体膜，例如胸部肿瘤会为患者做头颈部的胸膜。如果是腹部或盆腔肿瘤的患者可做腹膜，腹膜为热塑膜，之后每位患者都有特定的固定方式；3、CT扫描：做完体膜后会给患者做全身或局部的CT扫描，再将CT扫描图像传输到医生工作站；4、勾画放疗靶区：医生根据扫描的图像，为患者做放疗靶区的勾画，再交给放疗科的物理师为患者做放疗计划；5、制定放疗计划：计划主要根据医生要求，包括放疗次数、单次剂量，需要保护哪些正常器官，物理师会根据医生要求，为患者制定放疗计划；6、放疗复位：计划完成后，患者还需做一次放疗复位，当位置没问题时，患者即可开始进行正常放疗。

胃镜是检查胃癌的金标准，分为普通胃镜、镇静胃镜、胶囊胃镜和全麻胃镜，通过检查可发现胃黏膜病变情况，亦可由病理活检确诊胃癌。除此之外，CT检查可发现胃肿瘤的局部侵犯情况，包括肝、肺或其它脏器是否发生转移，以确定肿瘤分期及淋巴结分期，进而确定患者是否适合进行手术治疗，若不适于手术则建议采取化疗或放疗手段，以为患者选择最佳的治疗方案。其中，患者进行胃镜检查当天清晨需禁食，并口服局麻药物，以减轻检查过程中的咽喉部反应；或给予镇静药物或剂量稍重的麻醉药物，以行镇静胃镜或全麻胃镜检查，减轻患者不适感。

目前肺癌治疗为根据肿瘤分期决定，肺癌在临床上分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。患者就诊科室如下： 1、Ⅰ期或者Ⅱ期相对较早期的肺癌患者，需通过胸外科进行手术切除。早期肿块小，但是心肺功能差，或者无法耐受手术的患者，或者有些患者不愿意手术，少数早期患者可以行立体定向放疗，比如SBRT或者射频消融等； 2、晚期患者，比如Ⅳ期患者已经有远处转移，没有手术机会，患者需采用内科药物治疗，需选择肿瘤内科、呼吸科，根据基因测定结果，免疫监测结果进行药物治疗，这时与胸外科关系较小； 3、Ⅲ期患者，经过积极处理可以有手术机会，有些处理好以后可开刀，或者不开刀。医院会组织多学科团队，以胸外科、肿瘤科、影像科、呼吸科、病理科等，共同商讨决定对患者合适的治疗方案。有些Ⅲ期肺癌可以先行手术切除，术后辅助治疗。有的Ⅲ期患者可以先行辅助治疗，比如免疫、化疗、放疗，肿瘤降期以后行手术切除。少数无法切除的患者经讨论以后，以内科药物治疗为主。