房室传导阻滞

引起心跳过慢原因很多，但是通常有两种情况：第一个就是生理性的，第二个就是病理性。生理性原因通常多见于长期的运动员，尤其是教练或者是经常运动的这些人，心率也是40-50次/分左右，如果没有出现明显头晕、眼花、晕厥症状的时候，不用太紧张。最好让病人背24小时动态心电图，了解是否有心率更慢或者窦性停搏的情况。如果没有，就不用太担心。病理性原因心动过慢多见于心律失常，包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞，甚至二、三度房室传导阻滞，也会引起心率减慢。房室传导阻滞也会由很多原因引起，包括冠心病、急性心梗，尤其是下壁心梗，往往也会合并三度房室传导阻滞；其次，像病毒性心肌炎，这种冬春季节转换的时候，尤其是年轻人，如果抵抗力下降，很容易引起病毒的感染，就会出现病毒性心肌炎。病毒性心肌炎进展得非常快，容易进展为暴发性心肌炎，也会引起三度房室传导阻滞，甚至窦性停搏这种情况出现。心率偏慢的治疗方法要根据发病原因而定。如果是室性心肌梗塞引起的心率偏慢，甚至三度房室传导阻滞，首先要安装临时起搏器，把心率稳定在50-60次/分以上；尽早把梗塞的血管开通，就是再灌注治疗，把病因解除，心率会逐渐恢复。由于暴发性心肌炎所致者，我们一定要使用临时起搏器，把心率先稳定上来，病情更严重的患者可能还要进行体外膜肺的治疗，像ECMO治疗。一旦心肌炎急性期过了之后，心率会自然而然逐渐升起来的。当然还有一种情况就是病态窦房结综合征，这是心律失常的疾病，是因为窦房结的病变引起心率偏慢或者快慢综合征。一旦这种情况出现的时候，可能会装一个临时起搏器，要保证心房跟心室的起搏，心率维持在正常的范围，所以要根据具体的原因具体治疗。

心动过缓的说法比较笼统，实际上临床上遇到心动过缓，部分患者是窦性心动过缓。如果症状不明显，只是低于60次/分，可以见于健康人，甚至体格较健壮的人，不会有其他症状，也不需要治疗。如果症状明显，低于50次/分，安静时心率长时间低于50次/分，甚至活动时心率也较低，活动时还有症状，需要进行治疗。 心动过缓实际上在临床上遇到较多，如病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。如果症状轻，可用药物治疗。如果症状较明显，引起头晕、晕厥、黑蒙等症状，可通过做24小时的心电图来判断，对病人的生命有一定威胁或者潜在的威胁，建议患者安装起搏器。

心率缓慢也叫心动过缓，即心率＜60次/分，但并非所有心动过缓都属于病理性，如患者仅有心率较低，但无其他相关症状，多为窦性心动过缓，可见于持续运动的运动员。此种情况持续观察即可，通常无需特殊处理。除此之外，夜间睡觉时心率相对较缓，通常可达30-40次/分，为生理性表现。 如患者清醒状态、正常活动时心率仅为30-50次/分，且伴有窦性停搏或房室传导阻滞，多为病理性心动过缓。此时需结合患者心动过缓类型、严重程度，积极干预。

心动过缓的原因如下： 1、生理性原因，例如运动员、先天性心脏收缩力较强人群，心率可以较低。运动员或经常参加体育运动的人群，心率较低属于正常现象； 2、病理性原因，例如出现传导阻滞、心脏功能减退、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等心脏疾病，均可以导致心动过缓。而随年龄增加导致的心肌功能减弱，以及心肌炎或心肌缺血导致的心肌坏死、心脏传导功能减弱，均会导致心动过缓。心脏外因素，例如高钾血症、甲减、肾功能不全等患者，同样可能出现心动过缓。

老年人如果心率小于60次/分，称之为心动过缓。我们要强调发现老年人心动过缓的时候，不应该随意用药，要明确是什么原因引起的心动过缓，也就是说要建议患者到医院进行心电图以及24小时心电图的检查，来明确心率和心脏节律。也就是说首先要明确心动过缓缓到什么程度，是什么原因引起的心动过缓，是窦性的心动过缓，还是房室传导阻滞，甚至是快慢综合征，要根据这些实际情况来决定我们使用什么药物来提高心率。通常临床上我们可以使用心宝丸或者沙丁胺醇这一类的口服药来提升心率，如果说病情需要，甚至需要安装心脏起搏器来提升心率。所以老年人心动过缓，心率小于60次/分的时候，还是建议老年患者到医院进行正规的一个检查和治疗，不要随意服药。

心率正常，不能完全排除心脏病。心脏病是一大类疾病的统称，可以分为心脏血管疾病，导致供血不足的疾病，以及扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病、心律失常，心脏结构和功能异常的疾病，比如心脏瓣膜病等。心率正常可以排除大部分的心律失常性疾病，但是部分心律失常心率可能在正常范围内，比如心室率不快的房颤，或者房室传导阻滞，在没有发作时可能心率正常。因此心率正常不能作为排除心脏病的指标，还要结合有无喘气、胸闷、胸痛的症状，有无心脏彩超、冠脉造影等异常，进行综合诊断。

正常心脏传导由窦房结发出，传导至房室结引起心室收缩。一度房室传导阻滞是指从心房到心室传导时间大于0.20s。一度房室传导阻滞患者一般无主观感受，需明确病因后针对病因治疗。常见病因是迷走神经功能亢进，如患者胃肠道不舒服、睡眠不好、大量抽烟、紧张时，迷走神经张力增高，引起一度房室传导阻滞，积极消除诱因后可恢复正常。心脏本身存在病变，如缺血、炎症、退化，可造成一度房室传导阻滞，通过积极治疗可有效控制病情。

一度房室传导阻滞及二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，如无症状明显，则不需要治疗，但严重的二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞可以引起心室率的显着减慢，伴有明显的症状，如引起晕厥或意识丧失、阿-斯综合征等情况，需要临时植入起搏器，避免长时间心脏停跳导致生命危险，待心肌缺血改善、心跳恢复后，可将临时起搏器从身体中取出。

房室传导阻滞三种分型的心电图特点不同：1、一度房室传导阻滞：PR间期≥0.21秒，每个P波后面均有QRS波；2、二度Ⅰ型房室传导阻滞：PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落，P波不能下传，RR间期小于正常的窦性PP间期的两倍；3、二度Ⅱ型房室传导阻滞：PR间期固定，间隔出现心室漏搏；4、三度房室传导阻滞：PR间期不固定，心房心室各自激动、互不相干，呈完全性的房室分离。

三度房室传导阻滞的治疗主要是针对病因治疗，比如缺氧、酸中毒也可出现三度房室传导阻滞。及时纠正缺氧、纠正酸中毒，可改善心肌传导功能，从而使三度房室传导阻滞得到改善。如果是由于心肌炎或者手术出现的暂时性损伤，可使用肾上腺皮质激素，消除局部水肿，口服阿托品、麻黄碱或者异丙肾上腺素舌下含服，来改善三度房室传导阻滞的临床表现。重者要应用阿托品皮下或者静脉注射，或者异丙肾上腺素1mg溶于5%-10%的葡萄糖注射液250ml中，持续静脉滴注，速度为0.05-2μg/(kg.d)。然后进行静脉滴注，进行监测心电图，根据心电图表现、心率调整输液速度，一般都会改善三度房室传导阻滞临床表现，也能让三度房室传导阻滞进行消失。但是也有些特殊情况，例如在药物治疗无效的情况下，只能安装心脏起搏器，安装心脏起搏器的指征是反复的阿-斯综合征发作、药物治疗无效。一般先安装临时起搏器，观察4周，看患儿的房室传导阻滞是否恢复，如果4周仍然没有恢复，则需要安装永久性的起搏器。永久性起搏器要患儿终身携带，治疗麻烦，甚至安装的永久性起搏器需要定期进行更换。