慢性胰腺炎

内镜下胰胆管造影术实际上是指利用十二指肠镜，进入十二指肠，然后通过胆管和胰管在十二指肠乳头处的开口，进入到胆管和胰管，进行造影，显示胆道和胰腺的病变。内镜下逆行胰胆管造影术最早是诊断性的技术，简称ERCP。现在ERCP技术已经从单纯的诊断技术发展成为治疗技术。实际上很多胆道和胰腺的疾病都是通过内镜下逆行胰胆管造影术进行治疗，比如胆总管结石的取石，比如慢性胰腺炎放置胰管支架，以及梗阻性黄疸减黄手术，这些手术都是通过内镜下逆行胰胆管造影术来解决。这个治疗性的技术非常安全，在大部分情况下病人的感受都非常好，不会引起明显的痛苦，而且一般操作过程不会花费过长的时间，术后并发症相对也不多，是一个微创的治疗技术。

现在随着医疗水平的提高，胰十二指肠切除术适应症范围有所放开，但最基本的适应症，还是适用于胆总管下段的肿瘤，比如胆总管下段的癌症、胰头癌症、十二指肠肿瘤、十二指肠壶腹部肿瘤等。临床上比较多见的是胰头和胆总管下段的肿瘤，比如胰头癌；现在也用于慢性胰腺炎的治疗，慢性胰腺炎反反复复的疼痛无办法可解决，也可以用胰十二指肠切除术，这也算一个适应症；临床上还有其他的一些疾病，比如胃肿瘤、其他的肿瘤浸润到胰腺和十二指肠附近，要进行扩大胰十二指肠切除术，这要求外科医生比较慎重的去处理。该手术的适应症随着技术水平提高，适应症有所放宽，不仅仅局限于局部的一个肿瘤。当局部其他部位肿瘤进入到这个地方之后也可以做扩大胰十二指肠的切除手术。但是要掌握基本的适应症，就是局部的一个病变。其他的扩大胰十二指肠切除手术要求医生水平比较高，属于相对扩大适应症。

诊断慢性胰腺炎一般会通过详细了解病史、体格检查、辅助检查综合判断，首先会询问患者病史，既往有没有胆石症、糖尿病、高脂血症，平时有没有腹痛、脂肪泻、血糖偏高。通过内科查体、实验室检查，可以观察胰腺内分泌、外分泌功能有无问题，还可进行基因检测。 此外，通过B超检查观察胰腺形态有没有改变，还可以通过CT或磁共振检查看胰腺结构有没有异常，胰管有没有扩张，胰腺有没有萎缩，甚至可以做MRCP，看有没有胰腺、胆管病变。有时会做超声内镜，它对慢性胰腺炎更加敏感，因为超声内镜下可以通过细针穿刺抽吸，可以与胰腺癌相鉴别。诊断困难时，甚至可能会用到内镜下胰胆管造影。综上，诊断慢性胰腺炎依靠是B超、CT、磁共振、ERCP、MRCP，次要诊断包括腹痛、淀粉酶升高、胰腺内外分泌功能异常。

巨幼细胞性贫血是由于缺乏造血原料叶酸或维生素B12，而导致的一种营养性贫血。治疗方面主要以补充两种造血原料为主，可以口服叶酸，对于维生素B12吸收不佳者，可以通过肌注方式进行维生素B12补充。另外，如果患者存在引起叶酸或维生素B12吸收障碍的基础疾病，建议同时治疗，如萎缩性胃炎、慢性胰腺炎、克罗恩病。对于有胃全切手术史或恶性贫血的患者而言，需终身通过肌注方式补充维生素B12。部分巨幼细胞性贫血患者，因服用甲氨蝶蛉类抗代谢药物，出现叶酸代谢受影响，建议此类患者常规补充叶酸、维生素B12以预防巨幼细胞性贫血的发生。 因为巨幼细胞性贫血是一种营养性贫血，即患者体内缺乏叶酸或维生素B12，而影响骨髓造血细胞合成而导致贫血。所以适量补充叶酸和维生素B12后，可以得到纠正。一般情况下，补充叶酸、维生素与B12后1-2月内，血红蛋白可恢复至正常水平，中性粒细胞和血小板恢复则更快，一般约一周即可恢复至正常水平。巨细胞性贫血除了引起血细胞减少外，也可造成神经炎，但在补充B12后神经炎症状改善缓慢，可数月、数年不恢复。

胰腺炎是胰腺的炎症反应，分为急性或慢性胰腺炎，由于各种原因引起胰酶激活，继发引起胰腺出血、坏死。急性胰腺炎是消化科的重症，具体分级有以下几种：1、轻型胰腺炎：患者不合并有局部或全身并发症；2、中度胰腺炎：可能合并有器官或全身并发症，如合并有心功能不全、肾功能不全、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或全身炎症反应综合征，一般在48小时内可以逆转;3、重度胰腺炎：合并有局部或全身并发症，持续时间超过48小时，重症胰腺炎死亡率较高甚至可达30%-40%。所以日常生活中一旦患有胰腺炎需要警惕，是比较严重且凶险的疾病。

胰腺回声增强为超声检查术语，有以下两种情况： 1、局限性回声增强：表现为一块地方回声高，此时可能为胰腺钙化，如慢性胰腺炎引起胰腺钙化。胰管结石因为包在胰腺里，也会表现为胰腺局部回声增高； 2、弥漫性回声增高：整个胰腺回声都比正常高，为胰腺增生肥大或急慢性胰腺炎所致。具体要根据患者的临床症状、体征以及淀粉酶等进一步明确。如果只是单纯胰腺超声形态改变，患者没有明显临床症状或辅助检查异常，可以定期随访观察，3个月后再做B超等进行观察，无需积极治疗。

讲解医师：王之浩  （住院医师）
就职单位：聊城市东昌府人民医院普外科
慢性胰腺炎往往是由于急性的胰腺炎，病情迁延，病程时间比较长而导致的。慢性胰腺炎会以中上腹部的隐痛为主。这种隐隐约约的疼痛和腹胀伴有恶心、呕吐的感觉，患者腰背部也有束状带的疼痛，病程比较长，在三个月以上。往往有急性胰腺炎发作的病史，在饮酒或暴饮暴食之后可能会发作，就叫做慢性的胰腺炎。这种慢性的胰腺炎一定要注意饮食，减少发作的次数。疼痛起来非常厉害，要及时的去医院。

胰腺CT平扫多是检查胰腺炎。胰腺炎CT表现为胰腺肿大，胰腺周围脂肪间隙模糊、渗出，肾周筋膜可受影响见增厚，腹腔可存在少量积液。如胰腺炎出现坏死，做增强CT可明显判断坏死胰腺组织位置。胰腺CT平扫可观察胰腺导管内是否存在结石、胰腺实质有无钙化，如慢性胰腺炎。检查胰腺发育的畸形，如环形胰腺、胰体尾部缺失等，还可对胰腺肿瘤进行筛查。

ERCP实际上是胆胰管逆行造影英文简称，是一系列手术统称。适应症包括胆管结石、阻塞性黄疸引流、胰管结石、慢性胰腺炎胰管狭窄引流，比如化脓性胆管炎需要急诊处理；阻塞性黄疸，黄疸很严重时需要急诊处理。胆源性胰腺炎在发病24小时之内需要急诊处理，实际上24小时是一个黄金治疗时间。若超过24小时，在72小时之内，建议使用ERCP处理胆源性胰腺炎。 超过72小时以后，理论上ERCP对于胆源性胰腺炎病程有影响，效果不太好。但是若石头在十二指肠乳头嵌顿，无论多长时间只要病症不好也需要ERCP进行干预。随着消化内镜技术不断提高，ERCP的适应症还有好多，比方胆囊结石处理，现在主要用于胆管和胰管梗阻和结石引流取石，这是最主要适应症。

通过验血不能查出患有哪种癌症，但验血可以查肿瘤标志物，通过肿瘤标志物可以怀疑是否发生相关肿瘤。最常见甲胎蛋白，如果甲胎蛋白高于500mg/L或1000mg/L，时间达到2-3个月以上，这时要怀疑患者是否患有肝癌，需要进一步进行彩超或CT进行检查，最后进行穿刺病理诊断。 常见CA19-9增高，这时临床中要怀疑胰腺癌，但是CA19-9增高并不是完全见于胰腺癌，也可以见于比如急性胰腺炎、慢性胰腺炎患者，但诊断还需要进一步有CT、核磁、病检进行诊断。 CA12-5增高临床中常要怀疑卵巢方面肿瘤，但也需要进一步检查，比如彩超、CT、穿刺、取病检，最后确诊。所以验血不能诊断肿瘤，只是通过验血可以查肿瘤标志物，早期怀疑，进一步进行相关检查，最后通过病检确诊。