慢性胆囊炎

有的时候，患者很难对胆囊炎与胆囊癌进行区别，因为胆囊癌与胆囊结石的关系十分密切。胆囊结石越大的患者，比如患者伴有大于2-3cm的胆囊结石，则出现胆囊癌的概率会明显增加，这部分患者如果合并有胆囊炎，其实就是慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊癌的过程。有一部分患者基本上无相应的临床症状，但患者自身伴有胆囊腺瘤，如绒毛膜腺瘤、胆囊腺癌、鳞癌，以及部分少见的胆囊肿瘤。此类肿瘤本身并不会导致患者出现任何症状，仅当患者进行体检时，有时候发现是息肉，甚至B超就提示为息肉，但是经过临床的检查，肿瘤标记物亦出现增加，此类患者选择手术切除，其病理学检查结果提示为胆囊癌。总而言之，如果出现相应的临床症状，往往提示患者抽取一定的时间进行检查，以明确自身是否伴有肿瘤。有一部分患者根本就没有症状，仅当进行检查与病理之后，才能发现自己为胆囊癌患者。

胆囊癌早期患者表现具体如下： 1、慢性胆囊炎表现：表现为右上腹不舒服、恶心、呕吐、腹胀、纳差，右上腹可能有轻度隐痛，甚至厌油腻，吃油腻后肚子疼等表现，患者没有典型的特异性临床表现； 2、胆囊息肉或者胆囊腺瘤发生癌变，胆囊腺瘤本身症状没有特异性；胆囊癌到晚期侵犯周围组织时，如胆管、胆囊管可引起梗阻性黄疸，侵犯到肝脏引起转氨酶的增高、肝区疼痛等表现，但早期患者没有特异性临床表现。 较小的胆囊腺瘤如直径小于5mm，且患者较年轻，癌变发生率小于5%；如患者年龄大于30岁，胆囊腺瘤直径大于1cm，癌变率达到20%左右；如果胆囊腺瘤直径大于1.5cm，癌变率大概60%左右。 胆囊癌多见于胆囊慢性炎症患者发生癌变，等于胆囊黏膜组织先出现慢性炎性变化，再发生增生、肠化生。细胞突变是缓慢的病变过程，即慢性胆囊炎发生胆囊癌变的过程。

原发性胆囊癌较少见，好发于50岁以上的中老年，女性多于男性，80%的病人有胆囊结石，常误诊为慢性胆囊炎，临床表现为腹部疼痛、黄疸、体重减轻，但多属于晚期，预后差。病理上腺癌最多见，占71%-90%，鳞癌占10%左右，腺癌分为浸润性腺癌、黏液性腺癌和结节性腺癌三种方式。浸润性腺癌是最多见的，表现为胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔可闭塞。结节性呈乳头状或菜花状突入胆囊腔，易出血、坏死，在囊壁无广泛的浸润。黏液性少见，多为广泛的浸润性生长，直接征象是胆囊壁局限性或弥漫性的不规则增厚，内缘凹凸不平，胆囊变形或腔缩小，胆囊内结节状影，单发或多发。肿块型胆囊呈等密度实性肿块，也可呈密度不均，胆囊腔大部分闭塞，多为晚期胆囊癌的表现。

肝胆管结石是非常广泛的概念，包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。肝内胆管结石在一般情况下，不伴有胆囊炎。如果胆囊结石反复导致胆囊炎发作，患者出现疼痛、发热等临床症状，建议行腹腔镜胆囊切除术，前提是患者没有手术禁忌症。 手术只需要在腹部做3-4个0.5-1cm的小切口即可完成，并且在术后1天即可出院。如果患者年老体弱、心肺功能不好，并且存在手术禁忌症，建议给予患者抗感染的药物治疗。如果药物治疗效果不好，胆囊炎症仍然明显，并且出现胆囊内胆汁化脓，需要在B超的引导下穿刺引流，在症状改善后尽快行腹腔镜胆囊切除术。

胆囊结石常见的并发症就是急性胆囊炎、慢性胆囊炎，慢性胆囊炎表现为上腹闷胀不适，急性胆囊炎表现为胆绞痛的症状，胆囊炎急性发作时就会出现胆囊壁充血、水肿、胆囊肿大等，且有可能出现发热、化脓性胆囊炎的表现。如果胆囊结石更加严重的情况下，就会引起胆囊肿大、坏疽、缺血，而坏疽、穿孔以后，就有可能引起胆汁外漏，局限性外漏会被腹膜包裹，腹膜没有包裹完整时，胆汁会漏到整个腹腔，可能会引起弥漫性腹膜炎，主要针对年老体弱的患者。另外胆囊结石如果长期存在炎症刺激，胆囊壁明显增厚，就会有诱发胆囊癌的风险。因此对于胆囊结石出现异常病变时，患者要及早给予手术治疗，预防后期出现严重的风险和并发症，平时胆囊结石患者要进行密切随访、复查，以避免出现相关并发症而没有被发现。

胆囊结石患者晨起可能出现腹胀，为胆结石伴慢性胆囊炎的表现，一般上腹部疼痛较轻，多为隐痛、胀痛、钝痛，可伴厌油、消化不良、恶心等症状，有时易与胃炎症状相混淆。胃炎一般是空腹痛，进食后会缓解。而慢性胆囊炎引起的腹部症状饱餐后不能缓解，进油腻食物后症状加重。 出现上述症状时，建议到正规医院检查，通过胃镜、肝胆B超判断是胆囊结石还是胃炎。如果明确是胆囊结石引起的慢性胆囊炎，腹胀症状严重影响生活质量，尤其B超提示胆囊结石较大、多发，胆囊萎缩或黏膜增厚，一定要进行腹腔镜胆囊切除手术。

胆结石疼痛包括急性胆绞痛发作、慢性胆囊炎导致的右上腹隐痛，胆总管结石合并胰腺炎疼痛更严重。缓解方法主要如下： 1、急性胆绞痛：非常痛苦，如果没有细菌感染、发烧，可以口服解痉、止痛药对症治疗。如果合并细菌感染，可给予抗生素、补液等治疗； 2、慢性胆囊炎：表现为右上腹隐痛，病程较长，合并消化不良、恶心、腹胀者可以对症使用消炎利胆药物缓解症状，同时注意要低脂饮食，不能过饱； 3、合并胆总管结石的胰腺炎：一定要到医院就诊，很多患者要外科介入，否则后果比较严重。如胆总管结石造成梗阻，可以发生梗阻性化脓性胆管炎。

在临床上，目前没有药物能够去除所有的胆囊结石。而胆囊结石的治疗，需要根据结石的相关症状，以及胆囊的大小、形态、功能而定，具体如下：1、无症状胆囊结石：主要是指从未有过疼痛发作的结石，影像学检查也提示胆囊大小、形态完全正常，也称为静止性或无症状结石。此时无需药物治疗，平时注意饮食，并定期复查即可；2、有症状的胆囊结石：如果结石会刺激胆囊壁，并引起慢性胆囊炎，导致出现上腹部不适、消化不良、右上腹隐痛等症状时，可以通过药物对症治疗。通常可使用利胆的药物缓解症状，包括解痉药和消炎药，但由于药物种类较多，所以具体使用的药物是否能够起到疗效，需根据用药后症状的缓解程度进行判断。但一般不建议长时间使用药物治疗，以免加重或掩盖病情，甚至引起胆囊萎缩、急性发作的胆绞痛，以及急性胆囊炎。若出现不适症状，需要尽快前往医院，在专业医生的指导下进行对症治疗，如使用止痛药物，或输液抗炎治疗，必要时还可通过外科手术进行干预。

胆囊结石合并急性胆囊炎时，需通过输液进行抗炎治疗，而无症状胆囊结石或慢性胆囊炎患者一般不需要输液。输液治疗主要是将药物经血管输入体内，特别是合并有急性细菌感染时，静脉输注抗生素可快速控制体内细菌感染。胆结石可能合并有急性胆囊炎，患者表现为腹痛、发热，甚至出现黄疸。除输注抗生素外，输液还可补充人体必要的水分、营养物质、电解质，同时可静脉给予保肝药物或解痉止痛药，输液治疗可快速控制急性炎症、缓解患者疼痛。慢性胆囊炎和无症状胆囊结石患者可口服药物治疗，必要时需通过外科手术将胆囊切除。外科手术特别适用于反复发作胆绞痛、急性胆囊炎的胆结石患者，还有功能已经丧失的慢性胆囊炎患者。

胆囊结石患者的疼痛部位主要位于右上腹，即右侧肋骨下缘处，部分患者可能出现中上腹疼痛，此时容易和胃肠道疾病相混淆。胆囊结石患者出现疼痛，主要由于结石嵌顿于胆囊颈部，导致急性胆绞痛，患者会表现为右上腹阵发性、进行性加重的疼痛，另外，还可能合并右侧肩背部牵涉性或放射性疼痛。对于慢性胆囊炎的患者，如果胆囊结石反复刺激胆囊壁引起炎症，可能会累及周围胃肠道，患者会表现为消化不良、隐痛等症状。此时，患者的疼痛部位可能是右上腹偏左或中上腹，且易和慢性胃病胃炎混淆。对于胆囊结石的诊断，要结合患者的临床症状、具体疼痛部位、疼痛性质，以及影像学检查进行明确判断。