急性胰腺炎

胃痛多数位于上腹部、剑突下位置，有时会向后背或其他部位放射。胃部疾病如十二指肠溃疡可能出现上腹部痛，并向后背部放射。尤其当十二指肠后壁病变，如出现穿孔时，可能出现明显后背部不适，但上腹部痛不一定都是胃痛，如急性胰腺炎也可能出现上腹部痛。急性胰腺炎患者在发病初期误认为患有胃病，而急性胰腺炎上腹部痛，主要局限在剑突下，因胰腺位于腹膜后位，疼痛可能向后背部放射，典型表现可见弯腰、前倾前屈位时，上腹痛会有一定程度缓解。处于急性阑尾炎早期，也可能出现上腹部或脐周疼痛，但随病程进展，疼痛会逐渐向右下腹转移，即转移性右下腹痛。因此胃痛位置多数处于上腹部，但这些部位的疼痛不一定均由胃病引起。

腹膜炎检查可通过腹腔穿刺、生化检查、影像学的检查可确诊，具体如下： 1、腹腔穿刺：腹腔穿刺是诊断腹膜炎重要方法，适用于诊断不明确，有腹腔内积液的患者，若能穿刺到液体，可根据其症状获得颇有诊断价值的线索； 2、生化检查：发生腹膜炎时白细胞计数升高，危重患者是白细胞可以不升高。白细胞分类中，中性粒细胞比例仍然增高，并出现中毒颗粒，血尿淀粉酶升高应当考虑急性胰腺炎，血胆红素的升高以及尿胆红素的阳性，考虑胆道疾病，即急性的胆囊炎、化脓性胆管炎等； 3、影像学检查：通过B超可以了解肝、胆、胰脾等器官的状况，消化道穿孔、脏器破裂可见腹腔积液。肠梗阻可见肠袢的扩张以及肠道内积液。CT检查对于诊断肝脾损伤以及急性胰腺炎有较高的准确率，腹部X片检查如发现膈下游离气体，多提示胃十二指肠空腔脏器的穿孔，发现结肠在内的广泛充气扩张，提示有没有麻痹性肠梗阻。

通常认为腹腔镜胆囊切除术属于胆结石治疗金标准，胆囊生长结石是由于胆囊功能发生改变，即收缩功能及胆汁浓缩功能出现异常。因不同地区医疗水平发展不同，对于胆结石治疗方案也有所不同。此外，存在部分不正确、不合理的治疗手段，如进行十二肠镜下胆囊取石。因若不切除胆囊仅进行取石治疗，无论进行腹腔镜保胆取石或内镜下经十二肠乳头取石，机体受到创伤后可能结石无法取净，也可能将结石排泄到胆囊管内无法取出造成严重后果，且ERCP会导致急性胰腺炎等严重并发症。因此，保胆取石或十二肠内镜取石均不可取，而胆囊结石患者无法进行排石治疗无论为体外超声碎石、激光碎石，均无法达到碎石效果。

泥沙型胆结石是胆囊结石的一种类型，主要成分是胆色素，类似于河里的泥沙，大小不一，但都是细小沙状，所以称为泥沙样胆囊结石。泥沙型胆囊结石体积小，容易通过胆囊管排入胆总管内，出现相应症状，具体如下： 1、胆管炎：患者会出现上腹痛、畏寒、发烧，体温高的甚至可达39℃以上； 2、结石嵌顿：可能会出现黄疸，主要表现为皮肤黄、眼睛黄、小便发黄； 3、其他：由于胆管与胰管是同一个开口，如果结石嵌顿在开口处，也容易诱发急性胰腺炎。 泥沙型结石患者一旦明确诊断，临床上建议应尽早采取手术治疗，目前以腹腔镜胆囊切除术为主，也是非常微创的手术。

泥沙型胆结石具有手术切除指征，由于泥沙型胆结石易经过胆囊管，被胆囊收缩后排进胆总管。而胰管开口于胆总管下段，泥沙型胆囊结石进入胆总管后也存在较大概率会进到胰管，进入胰管的胆囊结石，尽管为泥沙型也会引起胰管排泄不畅，导致胰管压力增高，进而诱发急性胰腺炎。因此，若患者发现泥沙型胆囊结石，应立即进行手术切除，预防后期出现急性胰腺炎、急性胆管炎等严重并发症。泥沙型胆囊结石，部分患者可能选择口服药物进行排石，若药物将泥沙型胆囊结石排入胆总管，也存在较大概率会导致急性胰腺炎，所以不提倡针口服排石药物治疗。

胆结石不能进行激光碎石，胆囊结石患者严重并发症为胆囊结石排入胆总管内，而胆总管下端十二指肠乳头属于整个胆道狭窄部位，掉入胆总管的结石较难排入肠道内。胰管开口于胆总管下端，若被激光碎掉的石头掉入胆总管内，可能会导致急性胆管炎。严重时会引起胆源性胰腺炎，可能会导致病情迁延不愈，甚至引起重症急性胰腺炎，从而引起全身多脏器功能衰竭甚至死亡，通常患者预后较差。此外，由于胆囊结石成分不同，并非所有胆结石均会被激光震碎，因此无论从治疗效果，还是引起严重并发症的角度考虑，均不建议患者进行激光碎石。

胰腺寄生虫在某些情况下有可能会误诊为胰腺癌。胰腺寄生虫是因为寄生虫引起胆胰管梗阻，导致急慢性胰腺炎发生。长期慢性胰腺炎的因素还包括引起胰腺外分泌功能不足、胰腺假性囊肿、胰腺炎症性包块等。慢性胰腺炎持续存在就是胰腺癌的高危因素，如果形成胰腺炎症包块就与胰腺癌难以鉴别。部分没有癌变，只是炎症性肿块，或者有癌变可能性，并不能明确一定就是胰腺寄生虫感染或者胰腺癌，还需要手术切除做相应病理检查，才能够有效确认。如果是急性寄生虫感染、堵塞引起的急性胰腺炎，一般比较好鉴别。但针对寄生虫已经坏死或者虫卵等梗阻因素持续存在，导致长期慢性胰腺炎形成胰腺包块，可能并不是特别好鉴别，也可能容易出现误诊。

静止期胆结石病人，因为病人通常没有症状，饮食以平常饮食为主，但要尽量避免暴饮暴食，特别是与朋友聚会或者节假日聚餐时，胆结石容易诱发急性胰腺炎，此时需注意控制饮食。 胆石症发作期病人，建议病人尽量以清淡饮食为主，尽量少进食油腻食物、蛋白质含量高食物，避免胆结石症状加重。胆结石病人饮食方面需要多加注意，没有症状时正常饮食，如果有胆结石发作时，以清淡饮食为主。

胆总管结石伴胆管炎的表现主要如下： 1、如继发感染，可表现为上腹部偏右侧痉挛性绞痛，疼痛剧烈，可放射到背部或肩胛骨下方，伴恶心、呕吐、厌食； 2、并发胆管炎可出现畏寒、发热、黄疸，表现为皮肤黏膜黄染、尿色加深，也可出现上腹部压痛、反跳痛、肌紧张等症状。严重胆管炎会出现血压下降、心率加快，甚至神志淡漠，提示化脓性梗阻性胆管炎。 此外，出现左上腹疼痛、背部疼痛，需要担心是否并发急性胰腺炎，建议做血尿淀粉酶检查、CT检查，明确有无胰腺坏死、胃十二指肠溃疡穿孔等。

ERCP是治疗胆总管结石首选手术方法。虽然ERCP是微创、安全的手术，但也存在并发症。对于胆管结石患者，在做ERCP手术前，需要对患者进行详细心肺功能评估和麻醉准备，术后要卧床休息，监测血压、心率等，同时观察鼻胆管引流量。 若鼻胆管引流量少，要及时处理，同时观察患者是否具有腹痛、呕血、黑便情况。术后第二天要化验血常规、肝功、淀粉酶和脂肪酶，从而进一步判断是否出现急性胰腺炎并发症。此外，还要对患者给予药物治疗，比如抗生素和生长抑素，预防感染和术后胰腺炎。若并无并发症，胆管结石患者在24小时后便可以进食。