急性冠脉综合征

心源性猝死也称心脏性猝死，指由于心脏原因导致的患者突然死亡，目前多数人接受有关心脏性猝死的概念是由于心脏原因所致的非预见性自然死亡，患者既往可以患有心脏病或无心脏病史，从发病到死亡的时间一般在瞬间至一小时以内。心脏性猝死在所有猝死患者中占绝大多数，常见的病因是冠心病猝死，见于急性冠脉综合征，包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛。心源性猝死突然来势凶猛，抢救不及时有致命危险。在正常室温下，心源性猝死发生在三秒之后人就会因为脑缺氧感到头晕，10-20秒之后就会意识丧失，30-45秒之后瞳孔就会散大，一分钟后呼吸停止，大小便失禁，四分钟后脑细胞出现不可逆的损害。由于心脏骤停患者立即失去知觉，已处于临床死亡阶段，最佳抢救时间为4-6分钟，如果在4分钟以内得不到抢救，患者随即进入生物学死亡阶段，生还希望极为渺茫。心脏骤停的病人应就地抢救，将抢救时间控制在黄金4分钟以内。

梗塞后心绞痛即出现在心肌梗塞后的心绞痛，常表现为出现心肌梗塞一个月内的心绞痛。梗塞后心绞痛发病原因主要为相关部位冠状动脉储备功能下降，或梗塞部位周围血管供血明显不足。常与血管狭窄、血栓形成或相应部位血管痉挛有关。其程度较普通心绞痛重，梗塞后心绞痛也可归入不稳定型心绞痛，按急性冠脉综合征进行紧急处理，包括抗栓治疗和抗血小板治疗。若合并ST段抬高，需联用钙离子拮抗剂；若合并心率增快或与活动有明显关系，需联用β-受体阻滞剂。

不稳定心绞痛是急性冠脉综合征中的一种类型，患者心绞痛性质、部位与典型稳定型心绞痛相似，通常更易发作，程度更重，持续时间更长。根据临床表现不稳定型心绞痛可以分为三种，具体如下： 1、静息性心绞痛：该类型发作于休息时，持续时间通常＞20分钟； 2、突发性心绞痛：通常在首发症状1-2个月，较轻体力活动可诱发疼痛程度，至少达到III级； 3、恶化型心绞痛：在相对稳定劳力性心绞痛基础上心绞痛逐渐增强，疼痛更强烈，时间更长或更频繁。程度至少达到III级。 不稳定型心绞痛作为急性冠脉综合征中一种可能发生急性心脏事件，需急诊就医给予药物治疗，连续心电监测，同时检查心肌标志物水平，部分患者还需要给予介入治疗。

冠心病可根据发病特点和治疗原则分为慢性冠脉综合征和急性冠脉综合征两大类。 慢性冠脉综合征患者在改善生活方式后，需积极进行药物治疗包括抗缺血治疗、抗栓治疗、调脂治疗，以改善缺血，预防心血管事件。部分冠状动脉狭窄较严重或缺血导致的左室收缩功能明显下降的患者，应优先选择冠状动脉支架植入术等血运重建的措施。急性冠脉综合征因疾病风险较高，病情不稳定，在强化药物治疗的基础上，优先选择血运重建，包括溶栓、冠脉介入治疗和冠脉搭桥术，尽量降低疾病风险，挽救存活心肌，从而改善预后。 建议患者遵从心血管专科医生的建议，请医生根据发病时间、是否存在ST段抬高以及疾病危险分层推荐适宜的治疗策略，选择相应的治疗措施。尤其是ST段抬高型心梗患者的急性期，因心肌为不可再生的组织，冠脉闭塞时间越长，坏死心肌越多。若条件允许，应争分夺秒选择血运重建，不可因为犹豫错过治疗时机。

冠心病患者发生猝死的原因，主要是急性冠脉综合征，由不稳定斑块引起。通常斑块形成初期的体积较小，没有堵塞血管，所以不会引起患者出现相应的症状，后期由于部分因素导致斑块逐渐变大、突然破裂，进而在管腔局部形成血栓，造成冠脉阻塞引起急性心肌缺血、缺氧、坏死，导致心肌恶性损伤、心力衰竭等情况。此外，高龄、高血压、糖尿病、血脂高、慢性阻塞性肺疾病以及OSAHS，即阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征，均为冠心病患者猝死高危因素。冠心病指心脏供血血管，即冠状动脉、气管腔出现狭窄或阻塞，进而造成心肌缺血、缺氧、坏死。目前冠心病分为两类，包括慢性冠脉病变，如稳定性绞痛，以及急性冠脉综合征，如不稳定型心绞痛和心肌梗死。

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。

冠状动脉粥样硬化即冠心病，是否需要放支架，需根据冠心病基本类型而定。若发生急性冠脉综合征即ACS，尤其是完全闭塞的ST段抬高心肌梗塞，及时就诊较重要。将血流开通时，至于是否需要放支架，较大程度取决于ACS的狭窄情况、类型、紧急程度。多数病人需要紧急支架植入治疗，可以帮助减少心肌的急性期坏死，而挽救生命。若为慢性稳定冠心病，或ACS恢复后的冠心病，较大程度上取决于冠状动脉硬化狭窄程度，但此程度究竟是多少，不能一概而论。尽管在与病人交流过程中，提及病变位置是否为主干，为近端或远端，或狭窄程度70%、80%、90%，均为较粗略回答，若狭窄在重要血管达到90%，一般建议植入支架。若在90%以下，应具体问题具体分析。若在近端主干血管，需要测血流量，如典型的称为FFR，即冠状动脉血流储备分数，为功能学指标。若狭窄引起心肌较大面积的可逆缺血，建议病人植入支架。若不是上述ACS的急诊抢救，也并非狭窄90%或大面积心肌缺血的情况，大多数可以选择保守药物治疗。

老年人血压高可以打流感疫苗，但是如果近期的血压控制不平稳，血压出现急剧波动，并不建议在此状态下注射流感疫苗。由于包括流感疫苗在内的任何疫苗的注射，都应该规避疾病的急性期。对于高血压疾病的所谓急性期，即血压如果出现异常波动，或者是出现异常波动导致的高血压的急危重症，甚至是高血压的异常波动所导致的急性心血管和脑血管事件，比如急性冠脉综合征、急性脑卒中，无论是缺血性脑卒中，还是出血性脑卒中。这一类的血压急剧变化的状态下，不考虑在病理状态下注射流感疫苗。高血压的老人，即老人的血压高可以注射疫苗，但是在血压控制平稳的状态下，即血压能够长时间，或者相对持续和稳定的控制在140mmHg，90mmHg之下的状态下，可以根据情况，酌情注射流感疫苗，如果血压出现短期内的急剧变化和波动，应该尽量规避在此状态下注射流感疫苗。

不稳定型心绞痛属于常见的急性冠脉综合征中的一种，急性冠脉综合征主要包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死三种，这三种类型都是属于比较高危的一种疾病，需要及时治疗。治疗手段有保守治疗、介入治疗、冠脉搭桥手术，要根据患者具体情况，选择合适的治疗方法。 如果是患者有介入治疗的适应症，首选介入治疗，植入支架之后可以有效缓解患者症状，比如心绞痛发作，放支架之后可能会明显减少发作次数，甚至不再发生。 不稳定型心绞痛容易发生急性心肌梗死，或者急性的不良事件，比如心律失常，通过介入治疗之后可以有效改善心肌供血，减少并发症的发生，可以保证患者生命安全。

稳定型心绞痛顾名思义那确实是比较稳定，即在1个月之内患者的心绞痛症状的程度、持续时间和缓解方式没有本质的变化。急性冠脉综合征从定义上来说主要分为不稳定型心绞痛、急性ST段抬高性心肌梗死和急性非ST段抬高性心肌梗死。从程度上来说症状比较重、持续时间很长的，大部分都持续在20分钟以上，硝酸酯类的缓解方式只能部分缓解或者不能完全缓解症状，这种情况下考虑是急性冠脉综合征。当然如果患者确实是在病程中发现心绞痛症状，举个最简单的例子，以前爬三层楼患者心绞痛症状才会出现，近期爬一层楼，心绞痛症状就发作，就考虑进入了不稳定型心绞痛即进入了急性冠脉综合征。它们区别主要表现在程度、缓解方式等各个方面。如果患者从稳定型心绞痛进入了不稳定型心绞痛，即进入急性冠脉综合征的阶段，建议患者要就诊于正规医院，进行药物的调整或者进一步积极的治疗。