心衰

大多数患者出现以前血压低，现在血压高，可见于下列几种情况： 1、高血压心脏病，最开始是心肌肥厚，长期造成血压控制不理想，会出现高血压心肌病，心脏体积变大，射血分数下降，出现血压下降，提示病情较重，进入心衰晚期； 2、患者可能合并有焦虑状态，服用了很多降压药但降压效果不佳。最近一段时间患者焦虑已解除或者患者视线发生转移，但患者没有减少服药种类，所以出现了血压降低。 如果血压从160/100mmHg突然降至110/70mmHg，一般不用太紧张。如果收缩压降至90-100mmHg以下，一定要注意，及时寻求医生帮助。

临床尿毒症、系统性红斑狼疮、类风湿、病毒感染等均可诱发心包炎，其中病毒性心包炎最为常见，临床表现为呼吸道或肠道感染后1-2周出现相应症状，常见症状为胸痛、发烧、胸闷、呼吸困难等，胸前区或心底部可闻及心包摩擦音，伴窦性心动过速；严重者可出现心包压塞表现，如端坐呼吸、口唇紫绀、呼吸困难和缺氧等，肺部可闻及对称湿啰音，甚至出现双下肢水肿或全心衰表现。

需要做心包穿刺的时候，都是因为心包有大量的积液，从外科角度而言，大部分都是手术后引起的心包积液，这时候会在心包里放置一个引流管将积液引流出来，此时心包的积液减少，大量的血液会回流到心脏。因此患者需要注意饮水量，如稀饭、牛奶、菜汤、水果都要适当的进行限制，避免一次性的大量摄入，否则会引起心脏极度膨胀，导致心衰。 心包积液引流后应反复观察患者是否存在胸闷、气短，甚至有个别的患者因为积液减少出现心包摩擦的疼痛感，这时要仔细的观察，还要观察创口是否出现红、肿、热、痛的情况。如果活动的时候带着引流管，要尽量减少剧烈的活动，避免牵拉引流管引起心律失常甚至胸闷、气短的情况。

心包炎的饮食无特别需注意的，但需清楚患者心包炎是何种疾病所导致，以及心包炎并发了哪些临床表现和临床症状。如患者是由结核所引起的心包炎，则需加强饮食，因结核是一个富贵病，会引起全身消耗的症状，所以加强营养对于结核性心包炎的患者而言非常重要。还有一些缩窄性心包炎患者会发生心衰，心衰情况下，患者静脉压会增高，增高后患者会发生水肿，所以适当的进行水的摄入和钠盐的摄入对心包炎患者很重要。部分心包炎患者如果合并有电解质紊乱的情况，如低钠、低钾、低氯这些情况，需适当摄入含盐较多的食物，此种情况下含盐摄入较多以后可纠正低钠血症，心包炎的患者如合并有电解质紊乱，易发生心律失常，所以心包炎的患者需注重自己的饮食调整，均衡饮食对患者而言非常重要。

心包炎症状包括心慌、气短，检查项目具体如下： 1、十二导联心电图检查、心脏彩超、胸部CT、核磁共振等均可以发现心包积液。心包积液病因很多，如肿瘤、结核感染，要查找原因； 2、结核性心包炎需进行结核菌素试验，结核感染T细胞检查； 3、化脓性心包炎可以抽取心包积液进行化验，观察心包积液颜色，判断是血性还是脓性； 4、风湿性心包积液需做风湿相关检查，如血沉、抗链O。心功能不全的心包积液，如严重心衰患者可以导致心包积液，需做心脏彩超。

心包炎病人一定程度上可干体力活，心包炎分很多种，病毒感染后引起心包炎症具有自限性。病人有心包炎症状，比如胸疼，但之后可能自愈，自愈后体力活不受影响。 还有些心包炎病人，比如结核性心包炎，在恢复过程中，积液吸收后逐渐会引起心包纤维化、钙化，心包会增厚，心包逐渐缩窄，心功能受限，心脏舒张受限，可能有心衰症状，比如活动后气紧、呼吸困难或全身浮肿。心衰病人的症状如果是上述情况，体力活动会受到影响。比如引起缩窄性心包炎，就需及时治疗，必要时需进行手术治疗，剥除缩窄心包。心包炎症最终会引起大量心包积液，心功能下降，可能突然心包填塞引起病人死亡。 所以心包炎病人干体力活动要根据具体情况，如果不合并其他疾病，没有严重心功能衰竭就可运动。

目前没有药物可以改善主动脉瓣狭窄病人的预后，也就是不能够延缓患者的寿命，只有靠手术治疗。主要的解决办法就是换瓣膜，主动脉瓣狭窄的病人死亡率较高。如果主动脉瓣狭窄的病人发生心衰，一年以内的死亡率可以达到50%，2年以内的死亡率可以达到80%以上，几乎很多病人在1年以内就会死亡。因此，主动脉瓣狭窄的病人和二尖瓣狭窄不同。二尖瓣狭窄的病人是走下坡路，可以走很长一段时间，而主动脉瓣狭窄的病人一旦出现心衰以后，进展很快。 主动脉瓣狭窄的病人一旦发生心衰以后，预后比恶性肿瘤也就是比癌症还要差，绝大部分病人在1-2年内死亡。因此，主动脉瓣狭窄的病人，一定是手术治疗。可以去外科开刀换瓣，也可以在内科做TAVI瓣上瓣手术，在原有狭窄的主动脉瓣上，用球囊将它扩开，扩开以后再装上一个瓣膜，也就是经皮介入主动脉瓣置换术。这两种方法是目前治疗主动脉瓣狭窄最主要的方式。

临床上经常遇到主动脉瓣反流的病人，治疗方法如下： 1、如果是轻度主动脉瓣反流，可以不处理，随访观察病情； 2、如果是中度反流，对心脏有害，中度以上尤其是重度反流，往往病人出现明显症状，需要治疗，或者部分患者左室已经扩大导致心衰，也需要进行治疗。部分主动脉瓣反流是瓣膜病变，部分是相对的继发于其它病，比如马凡氏综合征或者高血压引起主动脉扩张。进行治疗时，如果瓣膜本身病变，可以进行瓣膜置换。瓣膜置换传统方法，一般都是心脏外科开胸，体外循环情况下置换主动脉瓣。现在随着技术进展，在内科也可以做，如微创方法TAVR，经过导管将主动脉瓣植入置换。

主动脉瓣关闭不全，临床上可分为轻度、中度、重度关闭不全。轻度的关闭不全往往不会有明显症状，中度以上的关闭不全会对心脏造成危害，因左心室在做无用功，长期会引起心力衰竭。如有手术指征，可进行主动脉瓣置换，可以是心脏外科做置换手术，开胸在体外循环的条件下做，或者做微创手术，经血管把专门的导管，插到主动脉置换主动脉瓣。 病人的手术指征是中、重度以上的主动脉瓣关闭不全，合并有左心室扩大，或出现心衰症状、彩超报告左心室射血分数下降。如果没有这些手术指征，可以先保守治疗，用扩张血管的药物减轻心脏负担，降压也可以适当减慢心率。

如果是轻微的主动脉瓣狭窄病人，没有明显临床症状，远期预后跟正常人相同，有可能20-30年没有任何临床症状，但是这类病人要进行严密的临床观察随访。如果是中度以上或者出现有明显心绞痛，或者黑蒙、晕厥的病人，远期生存率即预期寿命大概在2-5年时间，这种病人容易发生猝死。另外主动脉瓣重度狭窄，合并有急性左心功能不全的病人，这种人预期寿命大概在2-3年时间。所以对于重度主动脉瓣狭窄伴有晕厥或者急性左心衰或者心功能急剧减退的病人，建议尽早手术治疗以避免猝死。 主动脉瓣狭窄的病人经过积极手术治疗过后，远期生存率基本上接近正常人，当然要看病人选择置换的瓣膜是生物瓣还是机械瓣。因为生物瓣存在衰败的可能性。目前临床常用的生物瓣，一般有效时间大概在15年左右，所以有的病人可能15年过后患者生物瓣可能衰败，可能需要接受二次手术治疗。另外一类病人是接受主动脉瓣机械瓣置换的病人，这类病人要进行终身抗凝治疗，需每年进行一次心脏超声复查，了解机械瓣的工作情况。部分患者可能会因为瓣膜功能失常或者瓣下隔膜形成，从而出现新的主动脉瓣狭窄，这类病人可能需进行再次手术干预。