心律失常

房颤即心房颤动，是老年人常见的心律失常。房颤急性发作，可经药物或电转复为窦性心律，但房颤转为窦性心律之后，尚有一系列相关诊疗方案需要进行，并非治疗已经完成。房颤患者转为窦性心律之后，应进一步明确引发心房颤动原因，避免房颤复发。可能引发房颤的疾病包括甲状腺功能亢进、电解质紊乱，慢性阻塞性肺疾病急性加重以及冠心病等，所以应积极排查上述相关疾病，并治疗原发疾病，避免房颤复发。如果心房颤动持续48小时以上，或出现阵发性房颤，可能会在左心房，尤其是左心房耳部形成附壁血栓，后者可脱落致体循环栓塞。所以患者应常规进行经食道心脏彩超筛查，排除左房附壁血栓。而如果确定有心房附壁血栓，患者应积极进行抗凝治疗，应用华法林、达比加群或利伐沙班等消融血栓，避免血栓脱落导致栓塞。

老年人是高血压好发人群，但血压偏低的情况也较为多见，原因较多，具体情况如下： 1、虚弱、营养不佳：血管舒缩功能或血管压力感受器敏感性比较低，自身血管调节功能比较差，容易发生体位性低血压，特别见于长期卧床的老人； 2、药物：部分老年人没有根据血压波动的情况、血压测量情况来调整降压药物用量。因此，应注意监测血压，及时调整降压药剂量；老年人往往合并心脏病等，此类患者会服用多种扩血管药物或抗心律失常药物，引起血管的过度扩张或心跳过慢，从而引起低血压；老人因为睡眠不好往往会服用镇静药物，也会影响到血压；糖尿病患者在胰岛素使用过量时，也会出现低血糖的同时存在低血压的现象。老人用药要注意药物之间相互作用，及时调整药物方案； 3、严重的心脏病患者，比如心肌梗死或急性心衰时，因为心脏泵血功能下降后也会引起低血压，即平时所说的循环衰竭，也是生命终末期表现； 4、内分泌方面疾病，需要注意是否存在低血糖或有无甲状腺功能异常等。

小儿的窦性心动过速是最常见的小儿心律失常，因为小孩的心率受年龄影响，受控制心率的两个神经影响。小孩的窦性心动过速是最常见的表现，因为小孩交感神经容易兴奋。所谓交感神经容易兴奋是指小孩容易激动、容易高兴，很容易情绪波动，说哭就哭、说笑就笑，心率受影响非常明显。所以大多数小孩的窦性心动过速都是由于这些因素引起的，比如今天特别高兴，或者跑、跳活动以后，测的心率都快、心跳都快，这是窦性心动过速最常见的病因。 小孩发烧也是小儿窦性心动过速的常见病因，小孩的心率本来就比成人快，原来是110-120次/分，现在跳到130-140次/分，这都是常见病因。所以导致小儿窦性心动过速的原因，最常见的是这些病因，但是还有其它疾病状态下的病因也得非常重视，比如甲亢等等疾病，都需要专业的医生诊断才能给出合理的解释。

心可舒片主要用于活血化瘀、行气止痛，可以用于治疗因为气滞血瘀所导致的一系列症状，比如胸闷、心悸、头晕、头痛、颈项疼痛。对于兼有冠心病、心绞痛、高血脂、高血压、心律失常的患者，如果有气滞血瘀的症状都可以对症选用心可舒片进行治疗。因为心可舒片是中成药复方制剂，组成包括山楂、丹参、葛根、三七、木香等。山楂富含有机酸，有活血降脂的作用，而丹参主要有活血化瘀的作用，含有的葛根有解肌、透表的作用，还有具有降压作用，三七主要是止血、活血的作用，还可以用于高脂血症治疗，木香主要是理气，以上中药配合共同起到活血化瘀、行气止痛的功效。心可舒片作为复方的中成药，需要在医生的指导下合理辨证用药，不要盲目滥用。此外用药过程中，患者还要关注可能产生的副作用，比如文献中可能报道，服用解心可舒片偶尔可以导致皮肤过敏反应。

心力衰竭患者从Ⅰ级心功能到Ⅳ级心功能，通常需要5-10年。如果导致患者发生Ⅰ级心功能不全的病因是慢性疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病或瓣膜疾病等，发展相对比较缓慢，患者可以有5-10年，甚至十几年的病程，才能进展到Ⅳ级心功。如果患者心力衰竭病因是比较急性的心力衰竭疾病导致，比如急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死或急性肺动脉高压，以及相应的恶性心律失常，心功能从Ⅰ级到Ⅳ级，可能会在几个月甚至不到几个星期，就可能会进展到严重的情况。对于心力衰竭的发展进程，应对患者的心力衰竭病因进行综合评估，通过做相关检查，比如心脏超声、动态心电图，必要时可能还要做冠脉造影、心脏核磁扫描、复合超声心动图，以及心力衰竭标记物，比如脑钠肽水平、SGLT-2，以及ST2等水平的综合测评，才会给出综合病因的判断，对心力衰竭进展的速度，会有比较全面的评估和了解。

小儿心律失常的诊断，首先要根据患儿的症状、体征、心电图等表现综合判断，具体如下： 1、首先心律失常时，会表现出心慌、胸闷、心悸、头晕，就医时会进行查体，听诊时就会发现孩子心跳过快或者过缓，或者心律不齐，紧接着会做心电图，心电图会描述早搏、心动过速或者传导阻滞等各种各样的心律失常图形； 2、如果再进一步检查，要做动态心电图，即24小时心电图，可以对早搏、心律失常有全面的了解,了解运动以后是什么类型的心律失常，休息以后是什么类型，以及睡眠时心律失常发生多还是运动以后心律失常重，了解心律失常的性质、用不用治疗以及严重程度，对选择药物、预后的评价都有很大的帮助； 3、还可以做食道调搏，食道调搏是在食道的下端放上电极，因为心脏和食道是紧贴在一起的，把电极放在食道下端，就可以刺激心肌进行放电活动，记录食道心电图看有没有心律失常。

讲解医师：刘文娴  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心
心律失常的药物治疗，在这里面要区分为快速性的，比如早搏或者心动过速等等，这些属于快速性心律失常，还有缓慢性的心律失常，比如心动过缓、窦性心动过缓、窦房阻滞或者房室传导阻滞出现心跳过慢。缓慢性的心律失常药物治疗是非常有限的，只是在急性发作的时候可以在医院用药物去缓解，但是长期的治疗往往需要起搏器。\n对于快速性的心律失常，目前有Ⅳ类抗心律失常药，首先是ⅠA类的奎尼丁、心律平、利多卡因为代表的一类药物，再有是Ⅱ类的抗心伤药物，主要是β受体阻滞剂，还有Ⅲ类的抗心律失常药物，主要以胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔这一类的药物，还有Ⅳ类的抗心律失常药物，比如非二氢吡啶的钙拮抗剂、维拉帕米或者地尔硫䓬这样的药。抗心律失常药，当然还有些其他类型，比如腺苷这些都是其他类型的抗心律失常药物。

心脏早搏的病因包括紧张或疲劳状态、药物的毒副作用、电解质紊乱以及器质性心脏病等，治疗早搏首先寻找病因。大部分患者属于良性早搏，去除病因即可治愈。如果病因去除后，仍有胸闷、心悸的症状，可以口服抗心律失常的药物治疗，最常用的是β受体阻滞剂，如倍他乐克；中医治疗早搏以扶正驱邪为原则，标本兼治，中医经典的名方炙甘草汤以及生脉饮，疗效显著。

近年来，因冠状动脉造影的普及，心肌桥在冠状动脉造影的检测率为0.51%-16%不等。心肌桥发生后，因壁冠状动脉在收缩期被挤压，从而造成远端缺血，可引起类似于心绞痛发作的胸痛、心律失常，偶见心肌梗死，甚至猝死。但多数心肌桥无临床意义，无需特别处理。患者生存期需根据心肌桥严重程度而定，若合并其它情况，如心脏病、冠心病、心衰、糖尿病、高血压，应进行综合分析。

心率120次/分有无危险要区分对待，病理性最严重的是恶性心律失常，必须到医院就诊。如果是生理性因素，比如刚刚进行剧烈运动，在运动时交感神经兴奋，多巴胺分泌增多，肾上腺素分泌增多，心率会增快，停止运动后心率会慢慢趋于正常，这个心率没有危害。 如果平常心率都在60-70次/分，突然出现120次/分，会出现心慌、坐卧不安、胸闷、憋气的症状。此时患者一定要到医院做心电图，明确是不是有心律失常的心电图表现，最常见单纯120次/分，没有早搏，属于窦性心动过速。如果患者在心跳过快的基础上又出现房性早搏、室性早搏、房颤，属于心律失常，需要根据情况进行药物控制治疗。如果儿童或者婴幼儿120次/分，很正常，因为儿童、婴幼儿本身心率快。 患者过度运动之后心率120次/分也很正常，但是如果患者在安静状态下出现120次/分，对于成人不正常。如果患者喝咖啡或者喝茶之后出现120次/分，也很正常，可能过一会即可恢复。低血糖的状况下心率增快，伴有大汗出、低血糖症状，必须要即刻推注葡萄糖，没有葡萄糖注射液，也可以吃糖块或者巧克力补充热量，血糖升上来之后心率会下降。 患者比较常见的心率增快是因为贫血，贫血时代偿性心率增快，因为贫血时血管内有效循环血量不足，体内会出现代偿机制，让心脏跳快一点，以加强血液泵出，此时是代偿性增快，没有危害。患者在发烧时心率也是代偿性增快，都属于正常现象，不需要用控制心率的药把心率压下来。