心包积液

心包切开术后综合征是指心脏手术1周后出现发热、心包炎、胸膜炎等临床症状。心包切开术后综合征的确切病因目前尚未完全明确，目前认为主要是自体免疫相关的无菌性炎症导致。心包切开术后综合征病程有自限性，大部分患者可以在1-2周以内好转。 心包切开术后综合征的治疗包括几个方面，如果有发热、胸痛，可以服用非甾体类药物缓解，如口服消炎痛，一方面可以缓解疼痛，另一方面可以减少渗出。如果用药后48小时没有效果，可以加用激素，如口服强的松或者地塞米松等。一般性的心包积液可以限制液体摄入，少喝水，平时加强利尿，也可以用速尿或者利尿剂利尿，加速液体排出。心包积液较多或者发生心包填塞的患者，有些要进行心包穿刺或者心包置管引流，缓解心包压塞的症状。反复心包填塞的患者，可能需要进行心包切除术。

少量心包积液为正常现象，心包脏层与壁层间存在少量液体，可起到润滑作用。若患者出现大量心包积液，常见原因如下： 1、肿瘤：肿瘤患者通常可引起心包积液，此时心包积液较多，一般为中到大量心包积液； 2、结核：结核性心包炎也会引起中度心包积液，此时进行心脏B超，一般心包积液厚度在2cm以上。舒张期可进行穿刺，目的是放掉部分液体，减轻心脏负担。此外，还可进行检查化验，鉴别积液是结核引起还是肿瘤引起； 3、心功能较差或心衰； 4、甲状腺功能减退。

正常人有50-100ml心包积液，呈淡黄色，起到润滑心脏的作用。瓣膜置换术后心包积液指病人尚未出院或者出院在1-2周或1个月内，发现心包积液，且心包压塞患者心脏致病人出现胸闷、气短症状，这时候需要在超声引导下，做心包穿刺引流心包积液，减少对心脏的压塞。 心包积液处理最重要是找其原因。部分患者是抗凝过度，INR监测不规范，华法林服用过量，导致患者出现心包积液。而1-3个月后，上述情况大部分都会消失。且手术后画着心脏各个创面愈合后，心包与心脏粘连，心包积液发生概率会明显减少。

心包积液通常是根据心包积液量来分级，主要分为微量、少量、中量和大量。正常心包是潜在间隙，有10-20mL的液体在里面起润滑作用，心脏彩超、CT、核磁共振不能窥及。 微量心包积液通常是30-50mL，在心室后壁可以窥及到3-5mm的积液，而右心室的心包窥及不到。 少量心包积液大概是50-100mL，在左室后壁可以窥及到大概5-10mm的积液。 中量心包积液通常是200-500mL，除在左室后壁能够窥及到10mm积液以外，在右前壁也可以窥及到10-15mm的积液。 大量心包积液500mL以上，在左室的后壁能够窥及10-15mm的积液，在右前壁可以窥及到15mm，甚至30mm的积液。

感染性心包积液治疗要明确心包积液性质，病因是感染、结核还是外伤后遗留的心包积液。临床上较常见的是慢性心衰心包积液，需要针对病因治疗。 对于感染性心包积液，一定要进行清热解毒，之后辅以利水治疗。对于心衰心包积液，主要通过强心利水治疗，减轻心包积液，可采取温阳利水法和泻水逐饮法。心衰可以出现水肿、全身多浆膜腔积液，在心包里可见到中等量心包积液，需根据病情轻重缓急治疗。较缓和的心包积液用温阳利水法，有大量心包积液、呼吸困难较明显者，可用比较峻猛的泻水逐饮法，常选方剂五苓散、苓桂术甘汤、真武汤温阳利水，利水同时怕伤阴，注意辅以养阴药，如白芍。 泻水逐饮法用于水肿较严重时，急则治标，往往用己椒苈黄丸、葶苈大枣泻肺汤，葶苈子用量可稍大。还有其它泻水逐饮法，一定要注意固护正气，因为心衰病人不能用过于峻猛的药。外伤后遗留的心包积液、肿瘤心包积液较少见，要酌情局部处理。

所谓恶性心包积液，其实就是由各种恶性肿瘤侵犯心包以后引起的。最多见于肺部肿瘤、乳腺癌、白血病等，也见于其它的恶性肿瘤。恶性肿瘤引起心包积液的症状与心包积液的量，以及患者本身的心脏和肺脏功能状态有关。少量的心包积液可以不出现症状。随着心包积液量的增加，患者可以出现胸闷、咳嗽、呼吸困难、心悸以及胸痛等不同程度的症状，严重情况可引起水肿、不能平卧、呼吸困难等症状。

患者大量心包积液是比较严重的情况，因为心脏跳动是在心包腔内进行，如果心包腔内大量积液，心脏没有舒张空间，心脏就无法有效的将血液泵往全身，所以患者可能会有生命危险。 在患有大量心包积液时，需要一边找病因，一边解决心包积液。可以用一根针在合适位置刺破心包，把心包积液抽出来，也可以放一根管在心包里面，持续引流，同时把引流出来的心包液体化验、分析。并且需要对患者进行全身性检查，排除恶性肿瘤、结核、感染等引起心包渗出的原因。一边去除心包压迫，一边检查病因，针对病因进行治疗。

心包腔里面可以出现少量的心包积液，50mL左右的心包积液是正常现象，心脏彩超提示有少量的心包积液，没有临床意义。观察结合患者是否有症状，比如有没有胸痛、气促、胸闷、心悸症状。 如果没有这些症状，少量的心包积液可以不予干预，定期随访观察就可以了。如果有这些症状，要查少量心包积液的原因，查出病因有针对性的治疗。心包腔里面有小量的心包积液是正常现象，可以定期随访观察。

当部分患者患有结核、肿瘤时，心包里有很多积液，积液如果量较小，如在100ml左右，不会影响心脏的功能，也不会引起相关症状。如果超过100ml甚至更多，可能就会影响到心脏功能以及心脏活动。因为心脏需要充分舒展，血流才能灌注到心脏，灌注到心脏之后，在心脏收缩的同时会把血泵出。当出现中等量以上的心包积液的同时，心脏舒张就会受到影响，如果舒张功能受到影响，心脏功能就会受到影响。主要功能是舒张之后，血液充沛到心脏，把血泵出，如果心脏不能有效舒张，全身各重要脏器的供血就会受到影响。

心脏在壁层和脏层之间有少部分积液，起到润滑作用，当心脏在跳动时，少量的心包积液使心脏可以得到充分润滑，跳动时阻力会减小。当壁层和脏层之间的积液增加，甚至增加到100ml以上时，超声就可以看到有很明显的心包积液，心包积液是病理性的现象，首先需要进一步诊断，明确发生的原因。在我国心包积液的发生原因，最常见的为结核、肿瘤、感染三大原因，必要时会抽取一部分心包积液进行化验，检查里面是否有肿瘤细胞、抗酸杆菌，是否有炎性指标增高的情况，进而明确诊断。