心内膜炎

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
亚急性心内膜炎选择抗生素，要根据致病菌培养结果或对抗生素的敏感性，应用抗生素的原则具体如下：\n一、选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等等。\n二、剂量要大，按体外杀菌浓度的4-8倍给药，若做杀菌滴价测定，以患者血清二乘积稀释加入血培养出来细菌，如1:8或更高地价无菌生长，表示抗生素有效和剂量已足。\n三、疗程要够，一般需4-6周，对抗生素敏感性差的细菌，或有并发症的顽固病例，可延长至8周。\n四、尽早治疗，在连续血培养4-6次后，即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。

讲解医师：张化勇  （主治医师）
就职单位：聊城市第二人民医院心血管内科
感染性心内膜炎最关键的就是要抗感染治疗，这是治疗感染性心内膜炎最重要的措施。在抗生素选择方面，一般情况下都是针对金黄色葡萄球菌以及肠球菌感染的抗生素。结合血培养结果，选择敏感的抗生素，一般情况下选用大剂量的青霉素以及氨基糖甙类的药物。要积极的进行血培养以及血清学检查，明确感染的病原菌，调整抗感染的药物。如果选择的抗生素效果不好，可以改用万古霉素或者头孢菌素，用药时间要比较长，根除细菌要彻底。出现严重的并发症需要手术治疗，比如瓣膜穿孔、破裂、腱索断离，出现难治性急性心力衰竭的时候有可能需要手术。

类风湿因子是类风湿关节炎的分类标准之一，但并非唯一标准，不具有特异性。也可作为血清阴性脊柱关节病的区分标准，类风湿因子与其他蛋白、半抗原有交叉反应，病后半年才产生持续高效价类风湿因子。 部分类风湿关节炎患者测不出IgM类风湿因子，需进一步检查IgG类风湿因子和IgA类风湿因子，类风湿因子效价越高，对类风湿关节炎诊断特异性越高。 但类风湿因子也可出现在其他自身免疫性疾病及感染性疾病方面，如细菌性心内膜炎、结核等。 另外，非感染性疾病如弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢性活动性肝炎、结节病等也可出现类风湿因子阳性情况。

若先天性心脏病患者出现低烧的症状，如体温略高于38℃，则问题较小；若患者体温达到39-40℃，且出现其他的症状，如寒颤、发抖，则需引起重视。患者出现发热症状，则提示细菌已进入患者血液，继而进入心脏畸形部位，可能引起感染，导致感染性心内膜炎，危害程度较大，通常需使用2-3种较强的抗生素进行治疗，若抗生素治疗无效，则需到心脏外科就诊，将引起感染的部位切除，更换为新的没有细菌的结构。

法洛四联症的常见并发症较多，其属于紫绀型心脏病，血氧下降，患者常有喜蹲踞、缺氧、易出现肺炎、心内膜炎等症状，还可出现脑梗塞等并发症，法洛四联症目前是复杂性心脏病中手术效果较好的一种心脏病，若病情不严重，可通过手术根治，甚至不影响患者的寿命，一旦发现有这种疾病，需及时到医院就诊，尽早采取手术的治疗方法，达到根治的目的。

左心衰竭引起肺水肿主要发病因素有以下几点：1、上呼吸道感染引起发烧，会诱发急性肺水肿或者合并甲状腺亢进症、贫血等；2、因为大量输血、输液，过多钠水潴留超过心脏负担，加重左心功能不全，导致急性肺水肿发生；3、如果病人出现心肌梗死、心力衰竭，又有心脏缺血事件，会加重急性肺水肿；4、出现严重并发症时，比如乳头肌功能不全，导致大量二尖瓣反流或者主动脉瓣受损导致反流，出现感染性心内膜炎等，会加重心力衰竭，使其出现肺水肿。肺水肿之所以出现，是因为左心衰竭后左室内压力增高，压力只能后向传递到左心房。从左心房传递到肺静脉，从肺静脉传递到肺毛细血管，肺毛细血管的液体会渗出，导致肺静脉压升高，肺毛细血管通透性增加，导致渗出增加，从而形成肺水肿。

风心病并发症具体如下： 1、心力衰竭：是风湿性心脏病不可避免的并发症，因为风心病患者存在二尖瓣或主动脉瓣狭窄，可引起心脏扩大导致心脏射血量不足，患者出现心衰症状，如呼吸困难、下肢浮肿等； 2、血栓栓塞：属于风心病严重并发症，因为风心病患者出现二尖瓣狭窄后，引起左心房扩大形成心房颤动，心房颤动加重心力衰竭，还会产生血栓，心房内血栓达60%会堵塞脑血管形成脑梗死，还有可能堵塞其它部位，如肠系膜动脉、下肢动脉、肾动脉等； 3、风湿性心脏病可并发感染性心内膜炎、急性肺水肿、心律失常等。

在临床上经常会遇到一些风湿性的心脏病，它的几个并发症当中包括会出现感染性心内膜炎。一般情况在临床上不会用风湿性心内膜炎这个说法，都是称为感染性的心内膜炎。 现在随着吸毒或者牙周疾病，或者一些就诊晚的原因，目前在临床上会遇到非常多的细菌感染到心脏瓣膜的患者，有20多岁的，有40-50岁的，一般表现为突然出现不明原因的发烧，到当地医院去就诊10-20天中，用了各种各样的抗生素，各种各样治疗还是没有效果。 遇到这种无法控制的发热的时候，就应该考虑心脏是不是有问题，应该去常规做一个心脏彩超。在超声上会发现瓣膜上漂着一个东西，絮状物或者一个团块，正常人的瓣膜是非常柔软的，是不会有这些东西的，就会高度怀疑有赘生物。赘生物是说细菌的一个团块堆在一起，专业术语称为赘生物。缺点如下： 第一：容易掉下来，因为赘生物不稳，全掉下来到脑袋里面，有可能形成脑梗塞； 第二：掉到脑袋或者细菌传染到全身，有可能形成一个转移性的脓肿，因为细菌可能到其它地方种植； 第三：会把瓣膜腐蚀掉，会造成一个严重的关闭不全，这种患者就可能出现发热、心功能衰竭、很累一些症状。 遇到心内膜炎的情况，总体来讲是需要及时的到心内科和心外科去治疗。通过正规的抗生素治疗，通过血培养、综合的超声分析来判断是不是该及时的外科干预。 尽管目前来讲，外科手术的指征、时机还有一定的争议，但是在我们科室结合国内和国际的指南的情况下，手术的指征还是更积极，因为拖的时间越长出现的风险往往是越大的。

风湿性心内膜炎较为复杂，该病侵害了较多患者的健康，且会引发明显的症状出现，受损的关节疼痛严重，心脏部位明显不适。为此患者要提防该病的发生，普及该病的症状表现。 该病容易侵犯到患者的心瓣膜，较多患者的二尖瓣容易受到累及，若长期发病，二尖瓣及主动脉瓣可同时受到累及。病发后会在瓣膜闭锁缘上产生单行排列的疣状赘生物，疣赘物的颜色为灰白色，且呈现为半透明，附着得非常牢固，多不容易脱落，严重地损害了患者的健康。在镜下观察的时候，赘生物主要为血小板以及纤维素所构成的白色血栓导致。患者处于病变后期时，心内膜下病灶极易产生纤维化，赘生物也可产生激化。 因为风湿病容易反复发作，瘢痕也会明显增多，导致患者的心壁内膜严重增厚、粗糙，并且形成皱缩。因此，建议将该病了解透彻，该病发生时需尽早治疗，注意多休息。

小儿感染性心内膜炎在临床上是存在的，但由于抗生素的治疗，对儿童保健工作的重视，感染性心内膜炎现在不多见。但是感染性心内膜炎还是有的，一些偏远山区，医疗条件不是特别好，对孩子重视不够，小孩会出现感染性心内膜炎。感染性心内膜炎是指细菌、真菌和其它微生物直接感染，产生心瓣膜或者心室壁内膜炎症，临床上分为急性和亚急性两种。几乎所有的细菌均可导致感染性心内膜炎，一般草绿色链球菌仍是最常见的致病菌。近年金黄色葡萄球菌、白葡萄球菌以及肠球菌、产气杆菌、革兰氏阴性杆菌引起的感染性心内膜炎也有显著增多，真菌感染极为少见。抗生素应用后，上述球菌、杆菌感染在临床上的表现不明显，不能说是感染性心内膜炎，可能是草绿色链球菌或者金葡菌。但是上述菌以及较多见的一些致病菌，需要通过血培养进行指导临床治疗。