徐大勇

肾结石通过多饮水和服用药物，如果结石通过泌尿系统排出，则视为肾结石治愈。但胆结石无此类排石方法。因为胆结石位于胆囊内部，如果胆囊结石从胆囊内部进入胆道、胆总管，容易造成胆道或胆总管梗阻。 一旦造成胆总管梗阻，患者会出现剧烈腹痛、黄疸、发热，严重时还会出现严重感染，甚至可能导致感染中毒性休克，称作急性梗阻性化脓性胆管炎。该疾病发病急骤，病情进展迅速，死亡率较高。因此，胆结石不建议排石治疗，对于存在症状或并发症的胆囊结石，首选手术切除胆囊。

甲状腺结节Ⅴ级提示恶性风险在95%以上，几乎可以判断为恶性甲状腺结节，即癌症。但并不意味着其它级别的甲状腺结节不会是癌症，其实也存在癌症可能性，只是几率不同。甲状腺结节彩超TI-RADS分级具体如下： 1、Ⅰ级：甲状腺无病灶，恶性风险为零； 2、Ⅱ级：可确诊的良性甲状腺结节，恶性风险为零； 3、Ⅲ级：良性可能较大的甲状腺结节，恶性风险为3%； 4、Ⅳ级：分ⅣA类、ⅣB类和ⅣC类，ⅣA类为存在一定恶性可能的甲状腺结节，恶性风险在3%-30%。ⅣB类属于有相当恶性可能的甲状腺结节，恶性风险在30%-60%，临床建议首选细针穿刺活检，ⅣC类为存在极大恶性可能的甲状腺结节，恶性风险占60%-95%，临床首选手术治疗； 5、Ⅴ级：基本可确诊恶性甲状腺结节，恶性风险大于95%，临床建议立即手术治疗。

甲状腺肿瘤T分级为T1、T2病变，多局限于单侧甲状腺腺叶，此时应立即行患侧腺叶及峡部切除，部分高危因素患者可以行全部甲状腺切除。高危因素包括多灶癌、淋巴结转移、远处转移、家族史、存在电离辐射接触史等。考虑术后有必要行核素治疗的病例，可以行甲状腺切除。位于峡部较小的肿瘤，可以扩大峡部切除，肿瘤较大或伴有淋巴结转移，可以考虑全部甲状腺切除。 T3病变提示肿瘤较大或已经侵犯甲状腺被膜外肌肉，建议行全部甲状腺切除。对于一些靠近甲状腺被膜病灶，体积较小，但已经侵犯被膜外组织，可以行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯的被膜外组织。如果病变已经侵犯周围器官，一般建议行甲状腺全切。T4a病变在切除甲状腺同时，需要切除受累器官。T4b病变一般不可手术切除，但需要根据具体情况判断有无手术机会，可能需要血管外科、骨科、神经外科等多学科协作，必要时行中央区淋巴清扫。

建议甲状腺癌患者术后3个月、6个月、1年进行定期复查，1年后每半年复查一次。甲状腺切除及颈淋巴结清扫后，患者可能出现手术相关并发症，出院时并不能全部恢复正常，需要在随诊过程中加以观察。尤其全甲状腺切除后甲状旁腺受到损伤。部分患者出现低钙血症，应及时补充钙剂，包括口服或静脉输注钙剂，以达到或接近正常血钙水平。 出院后应定期复查血钙及甲状旁腺素水平。对喉返神经及颈部其它神经损伤者，应在医生指导下进行功能训练，以恢复和代偿受损神经功能。一般饮食无特殊要求，患者每天早上需服用甲状腺素片，部分饮食会对甲状腺素存在一定影响，如豆浆、豆制品。因此，患者服药2小时内避免进食豆制品，其它含碘制品也需要少进食。

临床上保留病态胆囊意义较小。胆囊切除对人体健康影响较小，因为胆汁由肝脏分泌，胆囊起到储存和浓缩的作用，切除胆囊后，原来胆汁分泌量无明显变化。 有观点认为胆囊切除术后容易出现胆道功能障碍、术后肠梗阻、结肠癌、术后腹泻、反流性胃炎、反流性食道炎等。但临床中发现，胆囊结石切除胆囊后，除术后进度高脂饮食后，有不到5%的患者出现大便次数增加外，其余表现都较为罕见。一般经过1年后，多数患者的腹泻可以通过自身调节消失。患胆囊结石后，绝大部分患者胆囊已经无浓缩和收缩功能。如果患者执意保留胆囊，应符合以下4个条件，否则结石复发率较高： 1、症状轻微或无明显症状； 2、B超检查提示胆囊壁无明显增厚，胆囊收缩功能正常； 3、胆囊显影良好，胆囊收缩功能正常； 4、属于单个结石。

甲状腺恶性结节临床证据包括以下方面： 1、颈部接受大剂量射线治疗； 2、有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤综合征或乳头状甲状腺癌家族史； 3、年龄小于20岁或大于70岁； 4、男性患者； 5、结节增长迅速，直径超过2cm； 6、伴有持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难； 7、结节质地硬，形状不规则、固定； 8、伴有颈部淋巴结肿大。 病史和临床表现在良恶性甲状腺结节鉴别诊断中仅起到参考作用，确诊需要其它辅助检查。如果降钙素大于100pg/ml，提示髓样癌。超声检测甲状腺癌可能有以下影像学特点：砂砾样钙化、结节回声低、结节内部血流丰富、结节边界不规则，同时向周边浸润、横截面前后径大于左右径。甲状腺核素显影可以显示甲状腺位置、大小、形态，还可以提供甲状腺结节功能和血供情况。结节功能和血供状态与病变良恶性相关，功能越低，血运越丰富，结节为恶性的几率越大。

引起甲状腺结节疼痛的原因如下： 1、亚甲炎：称巨细胞性甲状腺炎，是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。起病前1-3周经常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其它病毒感染症状。急性炎症破坏甲状腺组织，主要表现为甲状腺明显疼痛和压痛，可以放射到耳后，吞咽时疼痛加重，可以出现发热、乏力以及甲状腺毒症相关症状； 2、营养结节的血管破裂：突然局部出现血肿，或称为囊内出血，甲状腺体积会突然增大，并出现疼痛症状。 当甲状腺结节伴有疼痛时，应当立即到医院进行抽血检查，需要进行甲状腺功能和抗甲状腺抗体球蛋白及抗甲状腺过氧化物酶抗体检查，分析是否存在甲状腺炎，看近期有无合并上呼吸道感染和鼻咽疾病，同时进行甲状腺B超检查，明确是否存在甲状腺结节增大。

甲状腺结节主要表现为颈部肿物、疼痛以及甲减症状，部分患者可以表现为气管受压、食管受压等症状。典型症状为肿大甲状腺一侧或两侧可以摸到多个或单个结节。发生囊肿样变的结节并发囊内出血时，结节可以迅速增大，患者表现为甲状腺胀痛、发硬、吞咽困难，并向病侧耳颞区放射。 气管受压时，可以表现为咳嗽、气促，气管被侵犯时会出现漏血，食管受压时可出现吞咽困难，吞咽食物时感到疼痛。如果发生喉返神经损伤，一侧喉返神经损伤时，患者可以表现为声嘶。如果两侧喉返神经都损伤，患者可以表现为失音，即无法发声或严重呼吸困难，甚至窒息，出现窒息时应立刻进行气管切开。

胆结石称为胆石症，包括胆囊结石和胆管结石。治疗方法主要包括药物治疗、饮食调理以及手术治疗。药物治疗包括消炎利胆片，还有中药方剂，具有排石或清热解毒等作用，但不一定起到较好效果，可能能够缓解症状，但不一定能排出胆结石。而且不建议乱用排石药物治疗胆结石。胆结石排出不畅可能引发胆管炎、胰腺炎。胆结石如果无明显症状，不需要特殊治疗，只要定期复查，主要进行胆囊B超，明确结石有无变化。进食清淡、易消化食物，避免进食辛辣刺激和油腻食物，注意少食多餐即可。 胆结石如果引发反复胆绞痛发作，可以考虑手术治疗，常见胆囊结石最主要的治疗方法为胆囊切除手术，现在多进行腹腔镜下胆囊切除。无症状胆管结石可以不治疗，仅定期随访观察即可。如临床症状反复出现，需要手术治疗，原则是尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部分和感染病灶，恢复和建立通畅胆汁引流，防止结石复发。

有症状和或并发症的胆囊结石首选胆囊切除手术治疗。儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石一般不要求进行预防性的胆囊切除，可以观察和随访。长期观察发现，30%患者会出现症状及并发症，需要手术治疗。存在下列情况应考虑手术治疗： 1、结石数量较多，结石直径大于等于2-3cm； 2、胆囊壁钙化或感染； 3、伴有胆囊息肉大于等于1cm； 4、胆囊壁增厚大于3mm，一般存在慢性胆囊炎。 胆囊切除时，如果出现下列情况，应同时行胆总管探查，以排除是否存在胆总管结石： 1、术前提示胆总管梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石反复发作引起胆绞痛、胆管炎、胰腺炎； 2、术中证实胆总管存在病变，胆道造影证实或摸到胆总管内存在结石、肿块等； 3、胆总管扩张，直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，穿刺抽出血性或泥沙样胆色素样颗粒； 4、胆囊结石较小，可能进入胆总管。