干耀恺

拇外翻截骨矫形以后，早期拇趾肿胀，有患者觉得手术后脚趾歪，完全不是伸直的。正常的拇趾形态有轻度外翻，大约0°-15°的拇外翻，不能称为病理性拇外翻，它是正常的结构。如果结构在负重的时候加重，比如超过15°或者越来越加重，称之为外翻。拇外翻手术以后，患者要求比较高，要求拇趾笔直，实际上笔直的拇趾同样影响穿鞋，因为鞋前面偏尖一点或圆头。笔直的拇趾内侧和鞋子有摩擦不舒服，所以一般矫正拇外翻，都是矫正到正常范围内，所以有轻度的外翻正常。 另一方面在矫正以后，除了做融合手术以外，其它保留关节的手术，做完拇外翻以后，建议患者继续用拇外翻矫形带或者绷带绑一段时间，将拇趾绑到内侧，甚至有些主治医生建议患者经常做拇趾牵拉，防止内侧挛缩，绑的目的就是防止外侧松解，拇趾再次粘连、挛缩，使内侧重叠缝合的部分进行有效愈合。拇外翻手术后1个半月到2个月固定，可以获得比较有效的软组织愈合，同时也要进行拇趾、跖趾关节功能锻炼，可以有效康复，恢复正常的活动，所以针对拇外翻术后有歪斜，要看具体原因是什么，正确选择、合理处理，可以预防拇外翻复发。

拇外翻俗称大脚骨，是前足常见的畸形，往往累及女性，一般女性和男性的比例是9-12:1，也就是有9-12个女性才有1个男性拇外翻。痛风实际上是内科疾病，主要是人体对嘌呤代谢异常，大量的尿酸结晶在骨关节沉着，累及的部位常见于第一跖趾关节，就是脚上面的第一跖趾关节。最早出现的症状是疼痛、红肿、行走困难，甚至伴有轻度的拇外翻，拇外翻是长期持续的症状，而痛风发作一般都是急性发作。进行血尿酸检查，发现患者尿酸升高，和拇外翻有明显区别。另外，痛风往往男性患者比较多，而拇外翻往往女性比较多。 但是，也有患者同时存在痛风和拇外翻，本身存在一定的拇外翻，又有痛风发作，局部非常肿胀，像有拇囊炎，局部红肿的表现，甚至可以发烧。所以在鉴别患者，到底是拇外翻还是痛风的时候，看拇外翻的患者同时要考虑是不是可能存在痛风的情况，很简单的办法就是查血尿酸，如果尿酸正常，一般考虑拇外翻为主。

扁平足是常见疾病，也不能说是疾病，是常见现象。当出现症状的时候，称之为平足症，就是有症状的扁平足。通常绝大部分患者是柔软性的扁平足，近20-30年来国家儿童扁平足的发病率有一定的上升趋势。有报道已经达到30%-40%的青少年扁平足。扁平足在什么时候治疗效果最好。扁平足有一定的遗传倾向，父母都有扁平足的孩子，可能存在扁平足。现在儿童的野外锻炼、运动时间比较少，足部应力刺激比较少，再加上饮食结构改变，足部特别柔软，同样可以造成扁平足，发病率升高。一般生出来的小朋友都是扁平足，3-4岁足弓开始逐步发育，到5-6岁一般孩子都会出现比较好的足弓，如果7-8岁的孩子，还没有明显的足弓的发育，连续几年观察都是足弓低平，建议7岁左右积极开始治疗。 因为7岁以后足部开始增长，足的大小和人的身高相匹配，通常足部先生长，到青春期小孩子的身高才开始明显增高，实际上足已经长得和成人的足相差无几。如果在7-8岁的时候，进行有效的扁平足治疗，可以随着生长发育纠正扁平足，是治疗的黄金期。如果过了这段时间已经到11-12岁，足的大小已经长得和成人相差无几再进行相关的治疗，治疗相对比较复杂，疗效也没有早期治疗好。

拇外翻的手术方法有上百种之多，意味着没有一种手术方式能够彻底解决拇外翻畸形，使其不复发，没有任何的后遗症，针对不同患者的情况选择不同的手术方式，具体如下： 1、软组织手术：整个拇趾外翻主要由于拇趾内外侧肌力不平衡造成，中轴线为内，拇趾外翻也就是整个拇趾向足外侧偏斜。拇趾外侧联合肌腱牵拉拇趾，包括拇伸肌、拇长伸、拇长屈，同样偏向外侧牵拉拇趾的情况，造成拇趾在外侧肌力大，内侧往往只有拇展肌，是比较薄弱的足内肌，肌力比较弱，所以出现肌力不平衡的问题。如果比较轻度拇外翻，作为手术治疗的方式，可以选择软组织手术，把外侧的肌腱支点松掉，内侧进行加强缝合，可以治疗拇外翻。后期比较严重程度的拇外翻，或者有明显遗传倾向的青少年拇外翻，本身的骨骼都是畸形，往往单纯靠软组织手术不能解决； 2、骨性手术分第一跖列基底手术，比如第一跖楔关节压低融合，称为Lapidus手术，或者第一跖骨基底外翻截骨矫形。跖骨干的手术，比如Ludloff即旋转手术、Scarf手术，或Reverdin手术，矫正DMAA角。有的患者拇趾近节趾骨关节面畸形，同时在矫正过程可以做近节趾骨截骨矫形，称为Akin手术。 所以手术方式有很多，不同的畸形有不同的矫正模式，通常是软组织手术和骨性手术相结合，根据每个病人采取不同的手术方式，根据医生的经验判断。

拇外翻随着年龄增大，老年患者拇趾外翻非常重，而且出现前足痛性胼胝、拇趾上翘、第二或第三爪形趾畸形。由于老年女性的肌力减弱，甚至同时伴有脑内缺血病灶、腔隙性脑梗，出现足部肌力不平衡，本身有拇外翻，可以带来拇外翻加重。因此，老年女性的拇外翻可以逐年加重，越来越严重。 拇外翻俗称大脚骨，主要的原因是因为拇趾内外侧肌力不平衡造成，而且累及女性比较多，一般女性和男性的比例是9-12:1，也就是有9-12个女性可能才会有一个男性。随着年龄增长，特别是出现肌力不平衡的加重，拇外翻可以逐渐加重。另外年龄增长，骨关节也在蜕变，足底脂肪垫退化，所以因素都可以一步一步加重拇外翻。

腕管综合征是手部神经卡压的常见疾病，所谓腕管就是在腕部，背侧是腕骨，掌侧是腕横韧带，形成骨纤维鞘，而鞘没有弹性，鞘里面有9根肌腱和1根神经，所以有10样东西在鞘里，造成症状的是正中神经。正中神经受到卡压以后，造成手部症状。 最直接的手术做法就是把腕管完全打开，但是腕管打开的方式有很多，可以直接通过开放切口的方法，在腕部做正中切口，把腕横韧带暴露以后，将腕横韧带彻底松解，可以看到整个正中神经和肌腱，观察到正中神经没有明显卡压以后，就可以把皮肤缝起来。 也可以在微创的条件下，通过内镜系统在腕部做0.8-1cm的小切口，通过内镜可以看到腕横韧带的内侧面，在内镜的监视下，用特制的手术小的器械把腕横韧带完全松开，手的表面没有切口，手术比较安全。 这两种类型，一种是内镜监视下做微创手术，一种是腕部完全切开的手术，都可以达到比较好的效果。

腕管综合征主要在腕部，一旦出现腕管综合征越早治疗越好。治疗的方式很多，早期可以用药物或理疗的手段改善局部受压的情况，比如增加腕管的容积。可以用支具、吃消肿的药改善，如果到3-6个月以后，治疗仍没有明显效果，建议接受手术治疗。 背侧腕骨和掌侧腕横韧带形成骨纤维鞘，而鞘里有9根肌腱、1根神经，肌腱往往不容易被压迫，压迫以后不会产生特殊的症状。如果手在伸直的状态，腕部张力比较高，如果在屈曲背伸的情况，腕部张力可能更高，就是整个腕管内的压力更高。如果在手的桡侧和尺侧有压力，会使环内的容积增加，这样可以缓解部分症状。

孕期情况比较特殊，因为怀孕很多有创的检查不建议做，有特殊的药物不建议服用，因此孕期出现腕管综合征的情况，可以通过理疗、物理的方法改善。腕管是扁扁的骨纤维鞘结构，而腕骨又是微动关节，不能接受手术，也不能接受特殊药物治疗的前提下，可以通过理疗、戴腕管护具在手的桡侧和尺侧，有轻度加压的作用，使腕管容积适当扩大、变圆，减少正中神经的卡压。另外可以做手部活动、消肿等康复理疗措施，减少神经和肌腱水肿，缓解症状。一般孕期结束以后，内分泌系统重新恢复，症状缓解。 孕期是特殊时期，腕管综合征是腕部常见的神经卡压疾病，腕管是由背侧的腕骨和掌侧腕横韧带组成的骨纤维鞘结构，结构里有9根肌腱、1根神经，卡压正中神经，出现症状。往往造成手部不舒服，桡侧三个半手指掌侧麻木甚至卡压时间长出现大鱼际肌萎缩。

骨不连为骨折最严重的并发症，它的原因有很多。骨不连治疗的原则是固定加植骨，植骨中的金标准是自体骨。常选的取骨部位是髂骨，把取下来的自体骨植到骨不连的区域，骨不连区域清创以后，把骨头植进去，进行坚强内固定。也有治疗用人工骨，治疗骨愈合其中重要的几个因素是骨传导性、骨诱导性、成骨能力，自体骨同时含有这三项能力。一般的人工骨通常只有骨传导性，就是骨细胞能够通过人工骨爬过去，起桥接作用，骨折区进行愈合，人工骨自身往往没有成骨能力。现在有干细胞富集技术，可以把干细胞同时富集在生物材料上，使生物材料除本身的骨传导性外，同时拥有骨诱导性和骨自我生长能力。 随着人工骨的自我降解，干细胞逐步形成，在局部微环境的作用下重新形成新骨，使骨不连区域重新连接起来，通过这样的技术可以减少自体骨，甚至不需要再采集自体骨，减少供区的损伤，对患者比较有利。如果是单纯使用人工骨，治疗骨不连，一般不建议，因为单纯的人工骨，缺少自我生长能力，有的人工骨含有DBM、骨诱导成分，但是大块的骨缺损，仍然不能够完全修复。

掌腱膜挛缩是手部软组织挛缩的常见疾病，又称为Dupuytren挛缩。如果早期出现掌腱膜挛缩，屈曲、伸不直的情况，可以用支具或者用夹板固定，特别是晚上睡觉的时候可以绑直，避免持续的在夜间放松状态下挛缩。若后期挛缩非常厉害，可以做手术治疗，把挛缩的掌腱膜切除，同时做皮肤改型，可以完全恢复手部的功能。 掌腱膜挛缩主要累及手掌侧，因为掌腱膜在掌侧，手掌侧第四、第五手指，是最常见的挛缩部位，严重时造成第四和第五手指屈曲、伸直困难，手指无法伸直，从而影响手部功能。抓握能力、持物能力都会出现影响，甚至久而久之造成手部小肌肉萎缩。特别是糖尿病或者特殊体质的患者、既往有手部重体劳动或者受过伤的患者更容易出现。