巨幼细胞性贫血

讲解医师：刘军霞  （主治医师）
就职单位：北京中医药大学东方医院血液免疫科
巨幼细胞性贫血分营养性巨幼细胞性贫血、恶性贫血、药物性巨幼细胞性贫血。营养性巨幼细胞性贫血，经改善营养可治愈；恶性贫血取决于原发病的治疗；药物性巨幼细胞性贫血，应尽可能对可疑药物减量或停药。

如果是急性上消化道出血，多数贫血是正细胞正色素性贫血，出血后骨髓明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血。如果是慢性上消化道出血，多数是小细胞低色素性贫血，又称缺铁性贫血。因此上消化道出血引发的贫血需要与以下几种疾病鉴别： 1、如果痔疮导致反复出血，也可出现小细胞低色素性贫血。但痔疮出血一般以鲜血为主； 2、对于叶酸、维生素B12缺乏的老年男性或女性，多数会出现巨幼细胞性贫血。完善血常规、叶酸、维生素B12测定、骨髓穿刺后，基本可以鉴别； 3、如果女性月经量持续增多，不见缓解，可出现缺铁性贫血。这时需追问患者病史及完善妇科彩超，基本可明确诊断。

血压低和贫血有一定的关系，但不是绝对的关系，血压低不一定是由于贫血引起，且贫血不一定会导致血压低，有的贫血、大量失血可以导致血压低。大量失血、生理性补充不足，造血原料缺失导致的贫血，巨幼细胞性贫血、营养不良或者一些血液疾病，如再生障碍性贫血，只有这种大量失血，导致低血容量时，患者才出现低血压。 血压低包括生理性低血压和病理性低血压，生理性低血压，像一些年轻女性，血压收缩压在90mmHg，舒张压在60mmHg，这种情况没有任何不适，不需要治疗。病理性血压低可能是因为出现了急性心梗、大量失血，有外伤、休克状态，这种情况血压会特别低，需要住院进一步升压补液等对症治疗。

缺铁性贫血是贫血中的一种，贫血包括缺铁性贫血。具体二者区别如下：一、缺铁性贫血：主要为人体体内铁元素缺乏引起的小细胞低色素贫血。在缺铁性贫血中的细胞体积包括MCV、MCH、MCHC都明显降低。二、贫血指外周血红细胞、血红蛋白低于正常值，而引起组织、器官各种功能异常的综合征。贫血包括以下很多种类：1、贫血包括营养性贫血，而营养性贫血包括缺铁性贫血以及巨幼细胞性贫血，而巨幼细胞性贫血又分缺乏叶酸引起的巨幼细胞性贫血，或者缺乏B12引起的巨幼细胞性贫血；2、贫血还包括溶血性贫血、地中海性贫血以及肾性贫血；3、另外还包括恶性肿瘤引起的贫血，或者失血性贫血。比如消化道的恶性肿瘤或者溃疡导致的慢性的消化道失血、便血而引起，失血性贫血包括外伤之后大出血而引起。

红细胞分布宽度通常体现红细胞大小分布情况，如果红细胞体积都比较均一，红细胞分布宽度会在正常范围。 如果红细胞分布宽度明显升高，证明患者红细胞大小明显不同，即有一部分红细胞比较大，有一部分红细胞又比较小，这种情况有可能是缺铁性贫血的表现。此外，还要根据平均红细胞体积大小而定。如果平均红细胞体积小，很有可能是缺铁性贫血，或者是地中海贫血。如果平均红细胞体积大，而且红细胞分布宽度高，很有可能是缺乏叶酸和维生素B12导致的巨幼细胞性贫血。

女性出现贫血时需依据病因进行饮食调整，常见于以下几种情况：1、缺铁性贫血：对于存在缺铁性贫血的女性，可以摄入牛肝、猪肝等动物内脏，此类食物具有补血的作用，并且可以食用富含维生素C的水果蔬菜，以及枸杞、花生等补血食物；2、巨幼细胞性贫血：对于存在巨幼细胞性贫血的女性，建议摄入富含叶酸和维生素B的食品，以及含有维生素B的肉类，如动物肝脏。

长期熬夜作息不规律有可能加重贫血的现象，虽然长期熬夜与贫血没有直接关系，但长期熬夜的患者可能出现内分泌代谢的紊乱，导致造血调节的异常，从而发生造血的异常。同时长期熬夜的患者可能由于长期饮食不规律、营养供应不足，容易发生包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血等在内的营养不良性贫血。贫血的患者如果仍长期熬夜，会进一步加重头晕、头痛、呼吸困难、心悸、乏力的贫血症状，造成多系统的损害，从而使贫血加重。因此建议患者要规律饮食、按时作息，发生贫血时要及时治疗，贫血常见的原因如下：1、造血干细胞的异常：如急性白血病、再生障碍性贫血等；2、营养不良性贫血：即造血原料缺乏的贫血，比如缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血；3、溶血性贫血：主要是由于红细胞在外周被破坏而发生的贫血；4、急性失血性贫血：常见于泌尿系统、消化道、呼吸道的出血或手术创伤脏器破裂等导致的出血。

叶酸和维生素B12缺乏引起的贫血，从科学的角度分析，都属于同一类的贫血即巨幼细胞性贫血。临床上若病人出现因叶酸或维生素B12缺乏引起的贫血，则两者通过血常规鉴别比较困难。但是维生素B12缺乏引起的贫血，往往可以观察到病人出现注意力不集中，甚至出现类似于癫痫样的改变。所以精神症状改变，在维生素B12缺乏的贫血中更为常见。 在膳食中，动物性的蛋白摄入过少会引起维生素B12的缺乏。胃大部切除或全部切除后，会造成维生素B12转运、消化、吸收出现问题，进而引起贫血。

老年人贫血是普遍存在的问题，常见于以下原因： 1、造血功能减退：随年龄不断增大，造血机器开始不断老化。骨髓内起造血功能的红骨髓数量不断减少，黄骨髓数量变多，从而导致骨髓造血功能发生变弱、退化； 2、摄入减少：老年人随年龄增大食欲减退，牙口较差，可能一味讲究养生而不进食肉类，也可能担心血糖增高不食用水果，导致营养摄入减少，饮食不均衡。此类患者可以引起体内缺乏造血原料，例如铁、叶酸、维生素B12等，造成营养性贫血，例如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血。尤其中国人喜欢喝茶，大部分老年人喜欢喝浓茶，而茶叶会抑制身体对铁元素的吸收，长期喝浓茶可导致体内铁缺乏，从而导致缺铁性贫血； 3、吸收不良：老年人可能患有消化系统疾病，例如萎缩性胃炎，消化道恶性肿瘤，可以导致营养物质吸收功能变弱； 4、排出过多：老年人一般伴随心血管疾病，需要服用阿司匹林、利伐沙班等抗血小板聚集、抗血栓药物，此类药物有时会引起消化道出血、胃溃疡出血和肠道出血等情况，从而导致老年人贫血； 5、病理性贫血：例如血液科常见的再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、自身免疫性溶血、溶血性贫血等，需要到专科进行治疗。

巨幼细胞性贫血是常见非恶性疾病，常见确诊方法如下：1、临床表现：患者症状为头晕、乏力、心慌、气促以及厌食等，可能有不同程度周围神经病变改变，主要表现为周围神经麻木，或平衡感失衡，老年人可能有行走困难。患者可能有胃炎表现，表现为乏力、纳差；2、体征：主要为面色苍白、皮肤黏膜苍白，患者常有镜面舌的重要体征，即舌质较红，而舌苔较少或没有，舌体类似光滑的镜子；3、实验室检查：多数细胞形态为大细胞表现，骨髓或外周血有巨幼样改变。此外，患者可出现造血原料即叶酸与维生素B12缺乏，对于维生素B12缺乏时，可以进一步做肠道自身抗体检查，有利于发现恶性贫血。此类患者治疗与传统巨幼细胞性贫血有所区别，维生素B12肌肉注射可能需终身替代治疗。