崔佳森

下肢动脉硬化闭塞症的治疗是综合性的，确定有动脉硬化闭塞症的患者首先要改变生活方式改变，一定要多动、多走，增加血液循环，好多患者询问病史，不爱动或者是电脑族、游戏族，在家里一天躺在沙发上看电视的人比较多，所以一定要动起来。 患者一定要服药物，做基础治疗，比如抗血小板的药、扩血管的药，血脂高还要吃降低血脂的他汀类药，做综合的基础药物治疗。影像学检查以后确定有下肢动脉硬化闭塞症，达到间跛或者更严重的程度，患者既有症状，又有影像学支持的局部闭塞，建议做手术。治疗是多方面、综合的，既要有生活方式的改变，也要有药物的改变，还要选择手术方法治疗。

肾脏正常有两个，即左肾、右肾，供血的动脉称作肾动脉，肾动脉狭窄可造成供血障碍。造成肾动脉狭窄的原因有很多，先天性发育不良、大动脉炎、动脉硬化，这三个因素都会引起肾动脉狭窄，最常见的就是动脉硬化型的。 肾脏除了供血外，还有肾素-血管紧张素-醛固酮系统。患者不知道有肾动脉狭窄，首发症状可能有高血压，甚至很年轻就有高血压，还有一些是中老年动脉硬化造成高血压。怀疑高血压，查肾动脉，肾动脉的检查可以做彩超，也可以做肾脏CTA或者肾脏MRA诊断是否有肾动脉狭窄。

下肢静脉血栓要和其它好多疾病进行鉴别，深静脉血栓的鉴别，首先看发病是单侧还是双侧，通常都是单侧发病高，双侧少。深静脉血栓的症状包括肿痛，要和引起肿痛的疾病鉴别，比如丹毒称作网状淋巴管炎，就是下肢红肿、热痛，血栓闭塞性脉管炎，有些也有肿痛、感染。 双侧如果都有，要和全身疾病进行鉴别，比如肾功能障碍、心功能障碍，要做相关的全身体检，如查小便、查血生化、心功能、心电图，都要做相关的指标检查，排除是心功能或者肾功能损伤引起的病变。

下肢静脉血栓手术方法有很多，比较常用的或者下肢静脉血栓有放置滤器指征的，一般选择下腔静脉滤器，是血管内科医生常规的简单操作。静脉血栓大部分是单发，健康的一侧就是健肢这一侧，从腹股沟的位置穿股静脉植入下腔静脉滤器。如果是双侧的，通过颈部进行植入下腔静脉滤器，放置的位置在双肾静脉的下方。 溶栓术需要根据血栓的位置，如果是近端髂骨段或者中央型的，大部分的入路静脉都在同侧的腘静脉穿刺，用溶栓药进行溶栓治疗。 如果血栓比较多，考虑减容手术，可以做吸栓，从对侧健侧翻转过来，根据血栓的情况进行减容再进行吸栓。手术方法，根据具体情况进行选择治疗。

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

下肢深静脉血栓、浅静脉血栓看血管外科，血管外科现在是新兴的学科，在我们国家大概有20年，普通大众或者民众不太了解，专业医生有些也不了解，血管外科治疗扩张性的、倒流性的静脉曲张，还治疗阻塞性疾病，包括深静脉血栓、动脉扩张型疾病。 扩张疾病，动脉瘤或者主动脉夹层都是动脉扩张，也属于血管外科。阻塞性的，下肢动脉硬化闭塞症，包括脉管炎、颈动脉狭窄、颈动脉闭塞、肾动脉闭塞引起高血压等也都属于血管外科，血管外伤，包括血管畸形、动静脉畸形等。血管外科的范围比较多，包括血管肿瘤等都是血管外科的范畴。

下肢静脉血栓原则上不建议按摩，特别是急性期下肢静脉血栓很脆，跟豆腐一样，按摩很容易破裂造成血栓脱落。其他治疗措施，手术、下肢静脉滤器，用滤器拦住，都是为了防止肺梗，防止血栓脱落。 不建议按摩，有好多危害，按摩以后可能脱掉引起轻微肺梗，没有症状。如果是大块脱掉，直接通过下肢深静脉到下腔静脉，到右心房、右心室，然后再通过肺动脉到肺组织引起肺梗，严重的称为症状性肺咳，患者可能突然气急、胸闷，严重可能马上就死亡了。

动脉硬化闭塞症轻度的或最早期的不一定手术，特别是在当下强调不能过度治疗、不能过度手术。检查光看到闭塞或者局限闭塞，患者没有症状，不推荐手术。手术一定要把握指征，患者既有症状，又有图像支持，才选择做手术。 不需要做手术的患者可以通过生活方式改变、药物治疗，抗血小板药、改善循环药、增加动脉供血药、扩血管药、他汀类降血脂药等，规律服药，再复查影像学图像看患者症状是否有改善。如果服药非常好，有非常大的改善，狭窄程度也不重，症状也不明显，不建议过早干预。

下肢动脉硬化症的手术方法现在有很多，手术以后要看穿刺点有没有渗血，手术通过缝合器缝完后需要用压迫器进行压迫。还有局部肢体的血运，包括所有动脉、肢体温度、患者感觉等综合因素分析。手术后观察局部切口与整体生命体征，如果用药，还要做药物监测，注意各个方面的细节。 主流的是腔内穿刺治疗，包括PTA球囊扩张、PDS支架植入、球囊治疗、斑块旋切、吸栓装置、旁路。不管做什么手术，大部分都是通过穿刺完成。

主动脉夹层以前可以做主动脉置换，工程非常大，时间很长，损伤也大。现在可以做微创手术，从股动脉穿刺，然后放腹膜的支架把内膜破口堵住，就可以治疗好，避免夹层破裂。主动脉夹层的分类方法即Debakey、Stanford，血管外科一般是Stanford-B，还有Debakey的分期，随着血管外科的发展，目前已经做到主动脉弓，还有升主动脉，甚至于做到瓣膜。 夹层的形成就是内膜有破口，血流冲到中膜，在内膜和中膜之间形成壁间血肿，甚至有血流，称作主动脉夹层。主动脉夹层是非常凶险的疾病，要及时进行处理，两周以内的死亡率可以达到70%，死亡率非常高。夹层破裂造成患者大动脉破裂，非常凶险，可能导致患者马上死亡，造成大动脉出血，整个胸腔全是积血。