崔佳森

下肢静脉血栓的发病的时期称作急性期、慢性期、亚急性期，治疗效果比较好往往在急性期，一发病就要规律的抗凝治疗，或者以抗凝为基础的综合治疗，急性期的治疗疗效往往影响到后期的恢复。治疗过程中一定要强调规范，包括规范的抗凝，低分子或者新型的抗凝药要全程规律的用药。用药过程中还需要监测凝血指标，不停的复查血观察抗凝效果，整体的效果还是越早越好，越往后效果越差。进入到亚急性期或者慢性期，治疗效果相对来讲比急性期是有点差别的。如果确诊有下肢深静脉血栓，建议患者及早进行治疗，到大医院血管专科规范的进行治疗。

下肢静脉血栓指下肢静脉血流缓慢，然后停滞，形成血液的凝结块，成了血栓。血栓主要的形成原因包括Virchow理论，血管内皮损伤、血流缓慢、高凝状态，三个因素相互促进、相互因果导致形成了下肢静脉血栓。 内皮损伤可以增加静脉血栓，包括血液停滞也会增加静脉血栓，还有血流缓慢、高凝状态，比如肿瘤患者，三个因素相互促进血栓的形成，是综合因素决定的结果。还有一些外因，比如长期卧床的患者，有外伤或者骨折，长期卧床、吃的药物、肿瘤患者高凝状态，加上外因会促进这三个因素，是形成的主要原因。

对于下肢静脉血栓，滤器植入的注意事项，一定要注意下腔静脉植入的尺寸，不是所有深静脉血栓的患者都要放滤器，要根据指征，比如患者抗凝有禁忌、近端髂骨段的血栓是大块的、超声看有漂浮血栓的。还有就是需要进行治疗的，比如要进行吸栓、溶栓治疗的，预先也要放滤器。 骨科的大手术，髋关节和膝关节可能造成血栓脱落，也要预防性做的。手术程序结束以后2-3周把滤器再回收，能不放的尽量不放，根据指征选择植入滤器，如果必须放，尽量放临时滤器或者可转换滤器，尽量把滤器在整个治疗程序或者手术结束以后的最佳时间内回收。

动脉硬化闭塞症，自己检查可以测ABI，就是踝肱的指数，看下肢动脉闭塞情况。仪器检查，可以做下肢动脉彩超看血流形状，有没有狭窄，斑块形状、位置、大小、影响范围，做CTA，下肢动脉CT或者磁共振，做下肢动脉MRA，这些检查基本上可以诊断下肢动脉硬化闭塞。 结合病史、结合症状、结合家族、结合病程等综合因素，再看闭塞的图像，是全程闭塞还是近端闭塞、远端闭塞、短段闭塞。现在的检查非常先进，可以一目了然的确定有没有下肢动脉硬化闭塞症。

动脉瘤的治疗现在也是做微创，最早做主动脉瘤切除、全弓置换，主动脉瘤血管置换，手术做的很大，创伤也很大，并发症也多，死亡率也高。现在首选微创，双侧股动脉根据瘤子的情况，选择一侧或两侧穿刺，放腹膜支架把血管瘤隔绝掉，称作腔内修复术。主动脉瘤扩大标准，比正常的动脉扩大1.5倍以上，称作动脉瘤的诊断标准，有胸主动脉瘤，也有腹主动脉瘤，界限是3.5-5.5cm，目前更小的动脉瘤也要及早进行治疗。动脉瘤是不可逆的，不会自行消失，一定会慢慢增大、发展，及早治疗，对患者疾病的恢复、心理、创伤、手术难易程度，都可能有更好的条件。

下肢静脉血栓手术的方式很多，包括滤器植入、溶栓、吸栓、减容，局部穿刺的地方往往要进行压迫，临时压迫器压6个小时就可以拿掉，最好抬高患肢。从护理的角度来讲还要做生命体征监测，比如脉搏、血压、呼吸等基本的生命体征监测，还要看穿刺点有没有渗血、溶栓的通道是否通畅，肝素、尿激酶等通道是否通畅，滴速是否均匀。 观察有没有出血，手术以后局部切口出血、穿刺点出血，还要看其它的地方，比如小便有没有发红、刷牙有没有出血、眼睑有没有出血等。还要做血的监测，包括凝血酶原时间、纤维蛋白原等，要综合进行护理，观察好每一个细节。

下肢静脉血栓要和其它好多疾病进行鉴别，深静脉血栓的鉴别，首先看发病是单侧还是双侧，通常都是单侧发病高，双侧少。深静脉血栓的症状包括肿痛，要和引起肿痛的疾病鉴别，比如丹毒称作网状淋巴管炎，就是下肢红肿、热痛，血栓闭塞性脉管炎，有些也有肿痛、感染。 双侧如果都有，要和全身疾病进行鉴别，比如肾功能障碍、心功能障碍，要做相关的全身体检，如查小便、查血生化、心功能、心电图，都要做相关的指标检查，排除是心功能或者肾功能损伤引起的病变。

下肢静脉血栓手术方法有很多，比较常用的或者下肢静脉血栓有放置滤器指征的，一般选择下腔静脉滤器，是血管内科医生常规的简单操作。静脉血栓大部分是单发，健康的一侧就是健肢这一侧，从腹股沟的位置穿股静脉植入下腔静脉滤器。如果是双侧的，通过颈部进行植入下腔静脉滤器，放置的位置在双肾静脉的下方。 溶栓术需要根据血栓的位置，如果是近端髂骨段或者中央型的，大部分的入路静脉都在同侧的腘静脉穿刺，用溶栓药进行溶栓治疗。 如果血栓比较多，考虑减容手术，可以做吸栓，从对侧健侧翻转过来，根据血栓的情况进行减容再进行吸栓。手术方法，根据具体情况进行选择治疗。

如果怀疑下肢静脉血栓，首先要看病史，患者有没有形成血栓的病因，还要查体，看引起血栓的表现有没有。怀疑血栓，无损伤的或者无创伤的检查就是下肢深静脉彩超，深、浅静脉两侧都做，还要做血的检查，D-二聚体、纤维蛋白原等整体的凝血全套指标。 如果有血栓，B超的结果可以明确血栓的位置、大小、范围、严重程度，B超有图像显示。如果有血栓，全血里面的凝血指标也是高的，比如D-二聚体会明显升高。还可以做其它检查，比如下肢静脉造影，称作顺行造影或者逆行造影，可以更确切的观察血栓的部位、大小、严重程度。下肢静脉造影称作检查或者诊断的金标准，可以选择性做检查。

如果发生下肢静脉血栓，可以问患者的病史，可能会有突然的肢体肿胀，如果发生在一侧，就是一侧的表现，如果两侧都有，发病往往都是一侧高发，发病率比较高，主要的表现就是肿胀。 根据栓塞的位置，如果在小腿，就是小腿肿胀，如果栓塞在近端，可能整个大腿，包括小腿、足背都有肿胀、疼痛，水肿以后包括筋膜都有痛觉的表现，肿胀、疼痛是最主要的情况。由于血栓的刺激，查体或者挤压腓肠肌时也会有疼痛或者跖屈、背屈踝关节，都会有肌肉的疼痛，是血栓引起的临床表现，比较常见。如果合并感染，可能局部还有红、热等炎症表现，也是综合的表现。