尿道瘘

新生儿尿道下裂治疗时，依据尿道下裂的程度不同选择不同的手术方法。目前一岁以上患儿，轻度尿道下裂手术成功率在70%左右，但术后可能出现并发症如尿道瘘、尿道狭窄、术后尿道狭窄、术后尿道稀释等，再次手术或多次手术后能够治愈。Ⅲ、Ⅳ度通过多次手术，可达到正常排尿，尿道口位置相对在龟头正位；重度尿道下裂合并小阴茎，阴茎发育异常，手术治疗效果较差。

尿道下裂术后尿道瘘属于常见并发症，通常需通过手术解决，即补瘘的过程。而补瘘相对于原发尿道下裂手术更为简单。补瘘过程中需考虑其它因素，这些因素可影响或决定补瘘难度以及最终预后。有如下几方面： 1、尿道瘘位置：阴茎距离尿道瘘位置越近，瘘相对越好补，而越远端瘘相对越难。特别是特殊冠状沟瘘，补瘘往往需要皮肤材料。而越远端或冠状沟材料较欠缺，将大大增加补瘘难度； 2、瘘口大小：瘘口越小手术越容易，瘘口越大手术越麻烦。此外，若尿道瘘远端是一个成形好的尿道，而尿道通畅程度也会影响补瘘复杂程度以及最终愈合。远端尿道越通畅瘘越容易长好，手术也会较简单。 另外，尿道下裂可能合并其它并发症，补瘘过程中也需一并处理。

尿道下裂是男性生殖泌尿系统较常见先天性畸形，绝大部分尿道下裂都需手术治疗，尿道瘘是手术治疗其中一种常见术后合并症之一。尿道瘘修补方法可分为尿道瘘瘘口，直径小于1cm小尿道瘘和直径大于1cm大尿道瘘两种不同手术处理方法。对于小尿道瘘可采用单纯瘘口结扎方法、切开缝合方法，还有用局部皮瓣覆盖瘘口，其中较常用局部皮肤Y-V皮瓣法。如果尿道瘘口直径大于1cm，修复方法主要根据瘘口具体位置、大小和局部皮肤软组织条件而定。原则是局部瘘口缝合，需利用局部皮瓣或局部软组织皮瓣覆盖局部缝合切口。尿道皮肤瘘手术时机一般安排在前次手术一年后为宜，对于有经验术者，成功率可达到90%以上。

尿道下裂术后漏尿一般不能自愈。尿道下裂术后并发症包括尿道狭窄、尿道瘘、皮瓣坏死、尿道憩室等，最常见的并发症为尿道瘘，发生率为15%-30%，表现为排尿时不仅从尿道外口排出，还会从瘘口排出。发现尿道瘘后不能立即修复，一般需要术后6-12个月以上，待局部皮肤瘢痕吸收、血液供应重新建立以后，才能进行尿瘘修补手术。 进行补瘘手术时首先应明确尿道瘘的位置，对于肉眼难以辨认、针眼大小的尿道瘘，应用手压住近端尿道，自尿道口加压注水，以明确尿道瘘的位置和大小。术中应将尿瘘瘘管完整切除，然后将周围的瘢痕组织、纤维条索样组织和失活组织切除，同时将周围的系膜组织覆盖在补瘘位置，从而保证创面有足够血供，提高补瘘的手术成功率。另外，补瘘手术后患者有再次发生尿漏的可能性，医生应与家长进行充分沟通。

尿道下裂无论轻微、中度、还是重度，均以手术治疗为主。轻微尿道下裂通常指阴茎下弯不严重，尿道开口在远端，包皮帽状堆积。对于这部分尿道下裂，一次手术就能完成，且术后并发症低。 经过专业训练的年轻医生做轻微的尿道下裂手术，并发症可以降低。年龄较大、经验丰富的医生，对于这部分尿道下裂的一次手术成功率高。患者术后有并发症，如尿道瘘，包皮疤痕挛缩，以及轻微的尿道狭窄在远期都可以解决。

尿道下裂冠状沟型，其分类应该属于远端型，只要包皮分布较好，阴茎头没有明显下弯，冠状沟型的尿道下裂手术成功率较高，手术一般可以在1个小时左右完成，出院以后不发生尿道瘘跟尿道狭窄概率应该在80%-85%以上。 如果冠状沟型尿道下裂得到良好治疗，应该会有很好手术效果，不用特别担心。不要因为冠状沟型尿道下裂开口在冠状沟，有些孩子还能站立排尿和正常射精，就忽略尿道口位置的异常状态，患儿长大以后功能跟正常人群有差异，会给孩子带来很大的心理压力。

先天性肛门闭锁一经诊断必须手术治疗，不手术会危及生命。根据肛门闭锁类型进行手术，位置很低，直接有瘘口，可能采用一期手术。假如有瘘，如膀胱瘘、前列腺部瘘或者尿道瘘，采用分期手术。第一期先做肠造瘘，把部分结肠拖到腹壁上，先从腹壁上排便，可以把肠道解剖出来，固定到相对正常位置，同时把瘘口处理，待伤口长好以后把肠道送回，完成肛门闭锁手术。 以往采用传统手术，创伤比较大，切口较大，不容易愈合。现在采用微创手段，很多中高位肛门闭锁都采用微创方法进行游离，损伤较小，恢复较快，治疗效果较好。

阴道紧缩术主要是适用于妇女产完小孩以后阴道松软、松弛，这种情况下就需要做阴道紧缩术。阴道紧缩术方法主要是在阴道后皱壁，把阴道括约肌折叠缝合加强阴道后壁肌肉组织，这样能够达到阴道缩紧目的。当然做这种手术还是有一定风险，如做阴道紧缩术可出现最常见并发症。 有时候比较容易发生阴道尿道瘘、阴道直肠瘘，因为阴道位置前有尿道，后有直肠。做这种手术，做肌肉折叠，肌肉缝合情况下，若手术过程当中比较粗暴，手术探查过深，很容易损伤到直肠和尿道。一旦出现阴道直肠瘘，阴道尿道瘘的并发症比较难纠正，而且不光是阴道直肠瘘和阴道尿道瘘，一旦出现局部发生感染，而且尿液和粪液通过阴道出来，这种情况下伤口很难愈合。因此做这种手术还得注意并发症发生。

目前阴道紧缩术的治疗分为四大类： 1、运动法：实际不应该归到手术治疗，现在先不予以介绍； 2、物理治疗：激光是一种称作为微创的手术治疗，对轻度阴道松弛的患者有一定效果，但前提是要找到正规的医院进行治疗。因为激光的能量选择很重要，本身阴道前后壁的黏膜厚度不要很厚，一旦能量过大，打穿，前壁会造成阴道、尿道瘘，后壁会造成阴道直肠瘘，损伤很严重。所以今年年中的时候，FDA曾经对激光治疗阴道紧缩给予警告，其实就是警告不按照正规能量操作、追求极致效果的人群； 3、手术治疗：注射类治疗方式，有脂肪、玻尿酸、线、甚至人工真皮等各种材料，填充周围腔隙，缩小阴道的管腔尺寸，来达到紧缩目的。但是维持效果时间不会很长，在3个月到半年左右，还是在没有严重并发症的前提下。一旦出现各种并发症，即出现最严重的并发症时，后果很严重。比如脂肪或玻尿酸入血，会形成各种栓塞，轻度可以导致失明、偏瘫，最严重的甚至可造成生命危险； 4、手术方法：包括传统阴道紧缩手术，用阴道黏膜切除的方式把阴道管腔缩小。由于该种手术方式存在很多弊端，术后会造成很严重的并发症。所以现在采用的人比较少，现在所采用的是在保留全层黏膜的三维立体阴道黏膜下，肌肉重建的方式，进行阴道紧缩。效果相对比较好，损伤比较轻微。

尿道下裂补瘘手术较为简单，但手术较为精细。尿道瘘是尿道成形术后最常见的并发症，目前公认的发生率为15%-30%，即使手术者技术熟练，也有5%-10%的发生率。发现尿道瘘后不能立即修复，一般在术后6-12个月，待局部皮肤瘢痕软化，血液供应重建后，再行补瘘手术。位于阴茎根部以及会阴部的小尿道瘘存在自愈可能。修补尿道瘘前需要明确患儿排尿情况，如存在尿道狭窄，应先处理。还要明确尿道瘘位置，尤其对于肉眼难以辨认的针眼大的小尿道瘘，术中应该用手压住阴茎的海绵体近端，自尿道口注水观察漏尿部位，明确尿道瘘位置。 手术时瘘口以及周围皮肤均进行有效消毒，尤其是对尿道进行消毒。术中应该将瘘管周围瘢痕组织、纤维条索样组织和失活组织切除，创面必须保证足够血供，这样瘘口修补成功率才会高。尿道下裂补瘘手术存在再次发生瘘的可能性，需要做好充足思想准备，但一般都可以治愈。