室性心动过速

右室心肌病又称为致心律失常性右室心肌病，为右室心肌组织被纤维脂肪组织进行性替代而引发的一系列综合征。根据不同分型，其治疗具体如下： 1、心律失常型：患者可表现为右室折返性室性心动过速甚至室颤，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物，中止室速发作，减少相关心律失常复发。对于药物治疗无效或既往室颤病史的患者，可置入埋藏式转复除颤器改善临床结局； 2、右心衰竭型：患者可出现右心衰竭、体循环淤血、颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液、双下肢水肿等体征，可酌情应用利尿剂消除水钠潴留，改善体循环淤血。此过程中应密切注意电解质演变，避免因低钾血症引发恶性心律失常； 3、无症状型：患者仅心脏彩超或胸片提示右心室扩大，定期随诊并观察病情演变即可。

打张型心肌病，即扩张型心肌病，是指原发心肌损害导致的心腔扩大、心力衰竭、心律失常，以及血栓栓塞性并发症为主要表现的临床综合征，其主要治疗如下：1、治疗心力衰竭：进行利尿剂、强心剂应用，改善心力衰竭所导致的肺淤血、呼吸困难、体循环淤血、水钠潴留等相关症状体征；2、改善心脏功能：使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体拮抗剂等药物抑制心肌重构，改善心腔变大情况，改善患者预后；3、控制心律失常：以室性期前收缩、室性心动过速等快速心律失常为主，可应用胺碘酮等药物，控制相关心律失常，避免相关心律失常进一步引发血流动力学紊乱。为改善临床病程，对于药物治疗无效的恶性心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，推荐埋藏式转复除颤器置入，改善预后；4、避免并发症恶化：对于明确有心室附壁血栓形成，或既往存在血栓栓塞性并发症病史患者，可积极进行华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝治疗，避免血栓栓塞性并发症进一步恶化；5、其他治疗：上述治疗无效患者，可考虑心脏移植，进行终末期干预。

围产期心肌病是妊娠后期或产后数周内多发的一种以心腔扩大、心力衰竭、心律失常以及血栓栓塞性并发症为主要表现的综合征，其治疗需根据不同症状采取不同措施，主要情况如下：1、并发心力衰竭：应用强心剂，如地高辛，利尿剂如呋塞米、螺内酯等，改善血流动力学，改善患者呼吸困难及水钠潴留等体征；2、并发心律失常：尤其是室性心律失常，如室性心动过速、室性期前收缩，室性早搏等，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物治疗。对于治疗无效的室性心动过速、心室颤动病史患者，推荐置入埋藏式转复除颤器治疗；3、心室附壁血栓：推荐应用华法林、达比加群等抗凝治疗，避免血栓栓塞性并发症。围产期心肌病无明确病因，仅能对相关并发症针对性治疗。部分患者在症状控制之后，心脏恢复正常体积，恢复正常心功能，可酌情减药或者停药。但需监测病情变化，避免再次妊娠复发围产期心肌病。

围生期心肌病即围产期心肌病，是指妊娠后期和产后数周内多发的一种以心脏扩大、心力衰竭为主要表现的综合征，其危害主要如下：1、心脏扩大、心力衰竭：患者可能出现肺淤血、体循环淤血而表现呼吸困难、水钠潴留等症状体征。部分患者可能并发肺水肿而导致严重心力衰竭，出现不良结局，包括猝死；2、心律失常：以室性心律失常为主，包括室性早搏、室性心动过速、甚至心室颤动。轻症患者表现为心悸，重症患者可引发血流动力学紊乱，甚至有持续性室性心动过速或者心室颤动，导致猝死；3、血栓栓塞性并发症：因心内膜受损可产生心室附壁血栓，左心室附壁血栓可导致体循环栓塞，主要表现为脑栓塞。右心室附壁血栓可导致肺动脉栓塞，出现肺栓塞。脑动脉栓塞及肺栓塞均为危重症，可引发不良结局，甚至猝死。

扩张性心肌病是原发性心肌病，临床预后差，自然病程在并发心力衰竭后，5年生存率约50%，是严重的临床疾病。扩张性心肌病主要表现为心腔扩大、心力衰竭、各种恶性心律失常及晚期血栓栓塞性并发症。除心力衰竭可导致患者死亡外，各种恶性心律失常包括室性心动过速、室性颤动，也是引发扩张型心肌病患者猝死、增加死亡率的重要因素。同时血栓栓塞性并发症可严重影响患者生活质量，加速病程。 对于扩张型心肌病，诊断后应积极进行相关治疗。首先应针对心力衰竭患者应用强心、利尿治疗，改善患者症状、体征，并应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体阻断剂等，改善心腔扩大，抑制心肌重构。其次，还需针对不同程度的心律失常酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物，对于并发室性心动速、室颤甚至有猝死病史的患者，应积极进行埋藏式转复除颤器置入。此外，对于明确血栓栓塞性并发症患者，可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物，减少血栓栓塞性并发症对患者的影响。扩张型心肌病患者需积极进行上述综合治疗，可改善预后。

早搏就是心脏均匀跳动，突然出现提前跳动，在摸脉搏时有漏搏，在做心脏听诊时有停搏，做心电图可以看到提前激动，称之为早搏。早搏分为房性早搏、交界区早搏以及室性早搏，不同早搏可以有不同病因，如情绪激动或焦虑的病人经常会出现房性早搏，如肺心病、慢性支气管炎的病人做心电图也经常可以看到房性早搏。瓣膜病如风湿性心脏病、二尖瓣狭窄的病人，心房扩大也可以出现房性早搏，心肌炎、冠心病的病人更多的是室性早搏。所以不同的早搏病因不一样，但早搏要根据发生部位，还有发生早晚、有没有预后影响、会不会诱发室性心动过速来确定早搏的危害，是需要急诊干预，还是长程药物治疗。 早搏如果是情绪激动、焦虑引起，焦虑控制以后早搏自然就减少，还有器质性疾病如冠心病导致早搏，冠心病主要是缺血诱发，缺血改善早搏也会减少。如果是急性心梗诱发早搏，早搏就有可能诱发室性心动过速、室颤、心脏骤停。这种早搏要积极干预，积极改善供血，如果是心肌梗死，现在的急救绿色通道马上通血管，把闭塞血管打通，缺血的心肌改善，频临坏死的心肌又复活了，早搏也消失，所以早搏要针对不同病因进行积极干预。

早搏的风险主要是看患者心脏的基础状态。如果病人单纯早搏，没有高血压、糖尿病，心脏基础状态都很好，早搏多数是良性的。如果病人有扩张型心肌病、心梗，心梗后引起室壁瘤、心肌瘢痕，诱发室性心动过速，室速诱发室颤，而室速、室颤是恶性损伤，可以导致猝死的危险。早搏无太多风险，而早搏带来的危险是早搏诱发的恶性心律失常引起来的。

室性早搏二联律主要包括以下治疗方法：1、保守观察：如果室性早搏次数较少，没有造成明显身体不适，如通过长程心电图，发现患者24小时室性早搏低于1000次等，可以继续观察。另外对室性早搏形态进行分析，如果室性早搏落在前一个QRS波、T波后半段，则容易诱发室性心动过速，应更加积极处理；2、药物治疗：若已经导致身体不适，如心悸，胸闷等，且具有心肌病倾向，心脏具有重构、扩大趋势，或者合并某种基础性疾病，如冠心病、心衰等，可通过β受体阻滞剂治疗，主要包括美托洛尔、比索洛尔、阿罗洛尔等，主要达到预防室性早搏增加、减轻室性早搏二联律，以及对心肌缺血和重构影响的目的；3、手术治疗：如室性早搏落在前一个QRS波、T波后，诱发室上性心动过速，甚至恶性室颤时，需要进行射频消融术治疗，达到彻底根治室性早搏的目的。

长期出现频发性的室性早搏，可能会引起严重的并发症，包括心动过速性心肌病，还可能诱发恶性心律失常，如室性心动过速或心室颤动，甚至诱发猝死。一般频发性室性早搏是指每分钟早搏次数＞5次，长期频发室早会损害心肌结构，因为每一次过早搏动，心肌的搏出量及射血量不足。提前搏动也会打乱心脏正常的活动秩序，可能引起心肌肥厚或心脏结构改变，进一步诱发其他心律失常。若出现恶性心律失常，如心室颤动或室性心动过速，可能会危及生命。一般频发室性早搏为器质性心脏病基础上发生，因此需积极治疗原发病。控制原发病后，室性早搏可能数量就会减少。若无基础心脏病，也可采用β受体阻滞剂，如倍他乐克或比索洛尔等药物，控制室性早搏数量。

心脏早搏是否需要手术治疗，除与早搏次数有关，还与早搏性质相关。因此部分早搏即使次数较多，但危险性不高，并不需要进行手术治疗，而部分早搏即使次数不多，但危险性较高，容易出现心脏事件，可能需要进行积极的手术干预。例如房性早搏或室上性早搏，可能对血流动力学没有过大影响，通常不会出现心血管意外，即使搏动5000-6000次，可能也无需进行手术。如果有心悸症状，使用控制早搏的药物治疗即可。但是如果有较为严重的室性早搏，如R-on-T现象，出现联律、成对或短阵室性心动过速，即使早搏的次数不多，但因为容易造成心室颤动，也需要积极进行射频消融手术。另外部分心肌梗死患者的室性早搏，也需要积极进行干预。