安小春

骨盆骨折一般是由高能量损伤导致，即受伤的时遭受暴力较大，例如车祸伤或高处坠落伤。骨盆骨折发生以后主要症状为疼痛，严重粉碎骨盆骨折还会影响到血流动力学稳定。失血较多还会出现失血性休克的表现，如烦躁或昏迷等意识障碍，血压进行性下降或血压测不出。 进行骨盆骨折查体，主要表现为瘀斑及其它软组织损伤的表现，骨折局部可以出现压痛、叩击痛。进行骨盆分离挤压试验时，可以出现阳性。发生在耻骨支或坐骨支骨折，还可以出现会阴部瘀斑，同时骨盆骨折可以合并其它盆腔脏器损伤，会出现相应临床表现，例如骨盆骨折合并直肠损伤，进行直肠指诊时可能会出现染血表现，合并膀胱或尿道损伤，可能会出现血尿等临床表现。

骨盆骨折康复训练方法与骨折不同类型、不同部位和不同治疗方式有关，以康复锻炼不影响骨折断端的稳定性为原则，早期骨折进行康复锻炼尤其应该注意。 撕脱骨折如果骨折块移位不明显，进行保守治疗时，只要不影响骨折断端稳定性，一般康复锻炼都可以进行。例如髂前上棘撕脱骨折发生以后，进行伸膝、伸髋，特别是在伸膝、伸髋姿态下，进行股四头肌收缩锻炼，会明显影响髂前上棘稳定性，除此类动作以外，其它功能锻炼都可以进行。 骶尾骨骨折如果骨折移位不明显，不需要手术治疗，可以进行保守治疗，一般日常活动和康复锻炼都可以进行。骨盆骨折发生以后，如果进行手术内固定治疗，康复训练方法和骨折不同类型，和手术内固定效果有关，髂骨翼骨折进行内固定以后，一般日常生活和康复锻炼不受影响。严重垂直方向不稳定骨折进行手术治疗，早期禁止进行负重功能锻炼。

股骨转子间骨折发生以后，可以进行手术内固定骨折部位。目前手术内固定主要方式是进行，股骨近端髓内钉内固定手术治疗。部分情况可以进行股骨近端钢板内固定治疗，股骨转子间骨折发生以后，进行手术内固定需要明确标准或手术适应症。主要依据Evans分型的三型、四型、五型等不稳定骨折，不稳定骨折如果不进行手术内固定治疗，选择保守治疗，骨折断端由于不稳定容易产生骨折断端移位，导致骨折不愈合或畸形愈合。 即使Evans分型的一型和二型属于稳定骨折，但可以进行手术治疗，可以对骨折断端进行稳定固定。这样患者可以早期起床、早期活动，有利于促进骨质愈合，有利于加快患者康复。同时有利于避免患者长期卧床，所导致的坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、下肢静脉血栓等并发症。

胫骨平台骨折康复原则，是早锻炼、晚浮肿。胫骨平台属于简单骨折，没有移位骨折，可进行石膏外固定保守治疗。一般在骨折得到坚强愈合以后，才可以进行脱拐负重，否则过早负重导致骨折块可以再移位，造成关节面的台阶，导致骨折预后不良。进行手术内固定，由于内固定以后骨折可以得到较好复位和较稳定程度。 根据骨折稳定性，可以选择在不同时间，逐步循序渐进负重，直至脱拐，例如早期可以使膝关节进行5公斤负重，2-3周以后可以进一步增加重量，直到完全脱拐。需循序渐进，如果胫骨平台属于粉碎性骨折，即使进行内固定，因为骨折粉碎程度较严重，骨折块间得不到有效固定，稳定程度不可靠，则不可以过早负重。过早负重同样会导致骨折再移位、关节面塌陷等问题，从而导致创伤性关节炎，造成骨折愈合不良。

坐骨主要的骨性结构，包括坐骨支和坐骨结节。临床相对于坐骨结节而言更常见坐骨支骨折，由于坐骨结节和坐骨支周围，存在很多韧带和肌肉附着，所以血供丰富。如果坐骨支和坐骨结节骨折移位不明显，骨折容易愈合，保守治疗效果较好。坐骨结节或坐骨支骨折移位较大，保守治疗效果一般较差。 坐骨结节骨折由于坐骨结节存在较多肌肉附着，例如腘绳肌等下肢肌肉，在进行收缩时会对坐骨结节造成持续牵拉，导致坐骨结节骨折不愈合。这种坐骨结节骨折不愈合，会导致患者在进行下肢活动时，出现持续疼痛，从而影响患者功能。 坐骨结节或坐骨支持续不愈合，会导致患者在坐位或骑跨位时，出现局部疼痛。青少年发生坐骨结节撕脱骨折，由于骨折累及骨骺，移位较明显需要进行手术治疗，保守治疗效果较差，一般需要进行手术治疗。临床还存在坐骨支发生明显骨折，导致盆腔脏器损伤，保守治疗效果较差，同样需要进行手术治疗。

临床股骨转子间骨折存在多种分型，但临床最常使用Evans分型。根据Evans分型，股骨转子间骨折分为以下五个类型： 1、第一型顺转子间骨折，属于简单骨折没有移位，这种骨折属于稳定骨折，占所有股骨转子间骨折的11%； 2、第二型骨折是指，在第一型骨折基础上合并小转子骨折，为小转子简单骨折，属于稳定性骨折。第二类型转子间骨折，占所有转子间骨折类型的17%； 3、第三型是指，合并小转子粉碎性骨折，由于小转子骨折为粉碎性，所以骨折属于不稳定骨折。第三型占转子间骨折占Evans分型所有骨折的45%，是Evans分型当中最常见骨折类型； 4、股骨转子间骨折，小转子骨折同时合并大转子骨折，属于不稳定骨折，在所有Evans分型中占20%； 5、转子间的逆转子间骨折，骨折线是从外下向内上方延伸，属于不稳定骨折，占所有骨折6%。

患者发生股骨转子间骨折以后，若年龄较大，合并严重内科疾病或存在出凝血功能障碍，以及合并其它情况不能进行手术，需要进行骨牵引保守治疗。骨牵引保守治疗的目的，主要有以下几点： 1、对骨折断端通过牵引，达到一定复位作用，保持下肢正确力线； 2、另外可以使骨折断端制动，使骨折断端保持稳定，减轻患者疼痛，同时骨折断端稳定以后，可以为骨折愈合创造良好条件。如果患者骨折断端不断晃动，骨折断端存在错位，可以导致骨折不愈合或畸形愈合。 所以股骨转子间骨折发生以后，进行骨牵引治疗，需要进行持续骨牵引。持续骨牵引需要每天对骨牵引钉道进行消毒，同时在患者进行持续骨牵引保守治疗时，要每隔2小时对患者进行翻身，避免压疮，避免其它并发症。进行骨牵引保守治疗时，如果患者意识清醒，能够配合治疗，可以在某一段时间内暂停骨牵引，只要患者能够保持下肢制动，不造成骨折断端的不恰当移位，可以暂时中止骨牵引。

股骨转子间骨折的护理包括以下几点： 1、心理护理：患者发生骨折以后心情、精神会受到一定影响，此时需要鼓励患者，患者对康复治疗需要树立信心，积极配合治疗； 2、营养支持治疗：如果患者创伤以后，不能获得积极良好的营养支持，会影响骨折愈合，影响患者抵抗力和组织修复能力； 3、鼓励患者翻身，预防压疮； 4、康复锻炼：需要鼓励患者积极进行下肢肌肉康复锻炼，如踝泵功能锻炼、股四头肌等长收缩肌肉功能锻炼，以促进静脉回流，避免下肢静脉血栓形成； 5、多饮水：可以稀释血液，有利于预防下肢静脉血栓形成，同时多饮水可以促进尿液排出，不容易发生泌尿系感染。

胫骨平台粉碎性骨折属于临床中常见的骨折，胫骨平台粉碎性骨折发生以后，治疗主要目的是恢复胫骨平台轮廓、胫骨平台关节面平整，以及膝关节稳定性。胫骨平台骨折如果骨折，导致胫骨平台宽度存在异常，例如胫骨存在劈裂骨折，导致胫骨平台宽度明显增加，需要进行手术，恢复胫骨平台宽度。如果胫骨平台关节面存在明显塌陷，形成台阶大于5mm，此时需要进行手术，恢复关节面平整，否则由于关节面不平整，长期负重以后会导致膝关节创伤性关节炎。 胫骨平台如果合并膝关节主要韧带损伤，特别是断裂明显影响到膝关节稳定性，治疗骨折同时或骨折愈合以后，择期还需要进行韧带修复手术，以求恢复膝关节稳定性。胫骨平台骨折若为粉碎性骨折，损伤能量较大，导致膝关节周围重要神经、血管损伤，例如颈后动脉损伤。这种情况下，动脉损伤手术探查治疗，需要优先于胫骨平台骨折进行治疗。

右内踝骨折发生以后，如果是小撕脱骨折，韧带无严重断裂损伤，只是轻度损伤，不影响踝关节稳定性，一般在疼痛缓解以后，可以逐步恢复行走，一般需要2-4周时间。 内踝骨折骨折块属于小撕脱骨折，但同时合并严重韧带断裂损伤，明显影响到踝关节稳定性，要进行韧带断裂修复手术，恢复时间需要根据手术，进行韧带锻炼、稳定程度和踝关节稳定程度决定，一般需要4-6周时间。 内踝骨折骨折块较大，累及关节面或存在明显骨折，此时需要进行骨折切开、复位、内固定手术。恢复时间取决于骨折愈合时间，一般在骨折术后2-3个月，可以逐步进行负重行走功能。所以内踝骨折以后，完全康复取决于骨折块大小、韧带损伤程度，以及骨折是否需要进行手术，需要等到骨折坚强愈合以后才能行走。