大叶性肺炎

影像提示肺部有大片白色阴影，可见于分布面积较大的肺部感染、胸腔积液、肺部肿瘤、肺部张肺梗死等。专业医生会依据影像具体形态、分布、位置、密度等表现，并结合临床资料来综合判断病因。大面积肺部感染可由病毒、细菌、支原体、结核等致病。例如大叶性肺炎是由肺炎链球菌的细菌感染，肺组织充血水肿，肺泡内的浆液渗出，炎性细胞浸润，CT影像可以表现为肺叶或密度增高实变影，胸腔积液典型的CT表现可在肺外周围、胸膜腔、低垂部位或腋间裂出现密度增高的液体影。 大量胸腔积液常见病因有结核、肿瘤等，为结核菌、肿瘤累及到胸膜，导致渗出液体增多。外周性肺部肿瘤出现团块影，也有类似于肺炎实变表现肺癌。靠近肺门的肿瘤可以引起阻塞性的肺不张，必要时需要完善增强肺CT来辨别肿瘤的位置和边界，到呼吸科去咨询专业的医生。

讲解医师：郝虎  （主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院儿科
大叶性肺炎最主要的原因，就是侵袭力比较强的细菌感染引起。像金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，还有溶血葡萄球菌，这种葡萄球菌类的细菌，侵袭力比较强。进入到肺部之后，有可能在短时间内，迅速的侵袭到整个肺叶，如果治疗不及时，或者小朋友的抵抗力比较差，它就把整个肺叶全部形成肺部感染。这样，小朋友的病情就会比较重，治疗疗程比较长。像这种小朋友还是比较少的，因为现在绝大部分家长对小朋友进展到肺炎这种病情，还是比较重视，一般都会在很早期及时治疗。像大叶性肺炎一般是在比较早期，可能在八九十年代会见的比较多。在目前这种医疗环境下，大叶性肺炎也还是有，但是总体而言它的发病几率已经非常低了。

讲解医师：李红冬  （副主任医师）
就职单位：深圳市宝安区人民医院全科医学科
儿童大叶性肺炎主要是由于机体抵抗力下降，受到肺炎链球菌感染，引起肺部的炎症反应。治疗主要包括对症治疗和病因治疗。针对于咳嗽、咳痰，可服用橘红痰咳液、灯台叶颗粒、小儿清肺化痰颗粒、羧甲司坦口服液、氨溴索糖浆等。针对于发热，可服用小儿柴桂退热口服液。当体温超过38.5℃以上时，可以使用布洛芬、对乙酰氨基酚或者双氯芬酸钠等。同时进行病因治疗，抗肺炎链球菌可以使用青霉素、头孢噻肟钠、头孢曲松钠等。对于耐药菌株感染，小儿可以使用万古霉素，以静脉点滴的方式给药，疗程通常为14天，或者在烧退之后3天停药，或者由静脉用药改为口服，维持5-7天左右。

小儿支原体肺炎的临床表现有： 1、发热：时间较长，可1-3个月； 2、咳嗽：表现为刺激性咳嗽，学龄前期或学龄期儿童表现为剧烈性咳嗽，也可能仅表现为咳嗽； 3、其它系统症状：如皮疹、心肌炎、心包积液等，可出现多系统或多脏器损害的表现； 4、病理类型：常见有支气管肺炎、大叶性肺炎或间质性肺炎。几种类型之间有转变或片子表现多变性。

大叶性肺炎是肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症，疾病初始发生于肺泡局部，逐渐蔓延到肺段、肺叶。大叶性肺炎起病较急，体温可高达39℃，伴随剧烈咳嗽、精神萎靡、呼吸困难，合并消化道症状、神经系统症状，如嗜睡、烦躁不安、拒食、呕吐、腹泻等。病情严重程度与致病菌类型、感染范围、患儿年龄有关，年长儿症状相对较轻，年幼儿症状相对较重，如合并脓胸，引流无效者需手术治疗。若肺不张支气管镜治疗无效，需要进行肺段切除手术。

目前医院通常把急腹症分为血管性以及非血管性的两种。血管性急腹症主要是指主动脉的夹层、主动脉瘤以及部分栓塞，非血管性的是指肠道如炎症、肿瘤、穿孔以及部分妇科疾病，或者是腹腔外疾病所导致的腹痛，如心梗、大叶性肺炎类。如果病人出现腹痛数小时以后没有缓解，或者是观察以后逐渐加重，且伴随有恶心、呕吐或者是有其它伴随症状，包括发烧、腹泻等，则必须立即送到医院就诊。

链球菌肺炎最常见为大叶性肺炎，主要的病原体就是肺炎链球菌。链球菌引起的肺炎，通常患者前期有受凉、劳累、醉酒、淋雨等诱因，是急性起病，主要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，伴有发热、寒战，部分患者有口周疱疹。当肺炎面积较大时，可以有呼吸困难，查体可以听到肺内有湿啰音。最为典型的是影像学特点，影像学可以显示大叶性肺炎，即肺炎沿着肺泡孔进行传播，主要累及到叶、段，导致大面积的渗出或实变，肺部有支气管充气征。除影像学特点外，还有血液中的炎性指标升高，如血常规、白细胞，还有降钙素原、C反应蛋白。如果有以上临床特点，需要考虑是否有肺炎链球菌的感染，但是确诊则要做病原体培养，也可以做NGS的测序。

年轻人的胸膜炎，常见原因是结核性胸膜炎，因为常见胸膜炎所出现的原因包括肺脏原因、心脏原因、肺间质原因等。肺脏本身的原因基本是感染以及胸膜受到其他刺激之后，出现胸膜渗出而引起胸膜炎。此类常见感染对于年轻人是肺结核感染，对于老年人可能和其他感染、肿瘤等有一定关系。年轻人因为肺炎所导致的胸膜炎，出现概率并不高，部分肺炎患者可以伴有胸膜炎，如出现大叶性肺炎，发热较严重，肺的炎症可能从肺脏波及到胸膜，从而使胸膜继发炎症，同时出现肺炎和相邻部位的胸膜炎。与肺炎本身的炎症扩散、引发有关，只需要进行相应抗炎治疗即可，而且炎症吸收也较快。结核性胸膜炎是在检查时，单纯观察到胸腔积液，肺脏本身并没有看到明显的肺脏渗出。

小叶性肺炎又称支气管肺炎，相对于大叶性肺炎而命名。大叶性肺炎是细菌感染引起的肺炎，小叶性肺炎往往是相对特殊的非细菌病原体引起，如肺炎支原体、肺炎衣原体。这些病原引起的肺炎往往小叶性分布成为支气管肺炎，以支气管为主要播散途径。 如果发生小叶肺炎，应该尽快明确病原。给予经验性治疗覆盖可能的支原体、衣原体等非典型病原体。在治疗过程中要通过抗体监测、病原检测来明确是哪类病原导致，尽早进行对因治疗才能够得到更好的治疗。

肺炎有几种分类，通常可以按病理分类。肺炎按病理分类可以分为大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。小儿肺炎通常指的是支气管肺炎，又称小叶性肺炎，以2岁以下多见，多发生于冬、春寒冷季节及气温骤变时，常常由细菌、病毒、支原体感染等引起。支气管肺炎主要累及支气管壁和肺泡，主要临床表现有发热、咳嗽、气促，肺部固定中细湿啰音，典型胸片常常见到点片状影，部分也可以融合成大片阴影。 大叶性肺炎多见于青壮年，是呈大叶性肺部的肺炎。常见病因有受凉、劳累或淋雨等，主要病理改变是肺泡渗出性炎症和实变。临床表现有寒战、高热、咳嗽、胸疼、咳铁锈色痰，典型X线表现表现为肺段以及叶实变。大叶性肺炎常常见于青壮年，小孩最常见的是支气管肺炎。