大叶性肺炎

肺部感染属于一类疾病的总称，是指由细菌感染、真菌感染、寄生虫感染、过敏性因素导致的肺间质或肺实质炎性病变，分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎，诊断首选影像检查，且CT可进行分型，不同类型的CT表现如下： 1、大叶性肺炎：表现为大片状实变、支气管充气征； 2、小叶性肺炎：表现为外周小斑片状密度影； 3、间质性肺炎：表现为磨玻璃样密度影、间隔增厚。

小叶性肺炎是以肺小叶为单位、以细支气管为中心的急性炎症，又称为支气管肺炎。根据解剖学分类，还可有大叶性肺炎和间质性肺炎，但临床中现在应用较多的是根据获得感染的区域的分类方法，分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，有利于判断病原体，并进行准确的经验性用药。小叶性肺炎并无明确典型的症状，可表现为肺炎的症状，为发烧、咳嗽、脓痰或伴有胸痛等症状，若持续时间较长，可通过血常规检查白细胞是否高，通过胸片判断肺内是否有渗出性病灶，若患者有以上症状，则可诊断为肺炎。

胸部平扫CT是胸部常规检查之一，不仅能检查肺、气管和支气管，还能检查胸壁软组织和骨骼、胸腺、心脏、胸部大血管、胸膜、膈肌等，具体如下： 1、气管和支气管病变：包括先天性支气管囊肿、支气管扩张、慢性支气管炎、气管与支气管异物； 2、肺部病变：肺部炎症，包括大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核。肺真菌病包括肺曲菌病、肺隐球菌病，肺肿瘤包括肺癌转移瘤、尘肺、特发性肺纤维化、肺挫伤与撕裂伤、肺水肿、肺气肿、肺出血等； 3、胸膜病变：包括胸腔积液、气胸与液气胸、胸膜肿瘤以及胸膜增厚、粘连与钙化； 4、胸壁病变：胸壁肿瘤、肋骨骨折、胸骨骨折、胸椎骨折； 5、纵隔病变：包括胸内甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、心包囊肿、纵隔气肿、纵隔血肿； 6、膈肌病变：包括膈疝； 7、心血管病：包括主动脉以及冠状动脉硬化、心包积液、缩窄性心包炎。

讲解医师：张鸿  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科
大叶性肺炎通常是由于肺炎链球菌引起的，肺炎链球菌引起的肺炎也称为肺炎链球菌肺炎，治疗主要包括抗菌药物治疗、支持疗法以及并发症的处理。抗菌药物首选青霉素类的药物，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对于青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者，用呼吸喹诺酮类的头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染多耐药菌株者可用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺。\n支持疗法指的是病人卧床休息，要补充足够的蛋白质、热量及维生素，要密切监测病情变化，防止休克。剧烈胸痛者可酌情少量应用镇痛药物，不用阿司匹林及其它解热药，以免过度出汗脱水及干扰真实的热性，导致临床判断失误，鼓励饮水，每日1-2L，失水者可输液，中等或重症病人应给予吸氧，并发症的处理治疗是经抗菌药物治疗后高热、体温降而复升或三天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎和关节炎等，若持续发热，应寻找其它的原因。

一般急性肺炎根据解剖来分类，分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。其中小叶性肺炎也叫做支气管肺炎，一般指的是支气管壁或者肺泡的炎症。通常都是由于急性上呼吸道感染或者支气管炎向下蔓延所致，病原体主要包括细菌、病毒和支原体。一般常见的症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，甚至呼吸困难等。一般发生了支气管肺炎后建议住院治疗，住院主要采用综合治疗，包括一般治疗、对症治疗、针对明确病原体的治疗。 支气管肺炎是一种常见的小儿肺炎，常见于3岁以下的儿童，一般一年四季都可以发病，多在冬春季节或者是气候发生突然变化的时候，一般经过有效及时的治疗和护理可以痊愈。

第四代头孢主要有头孢吡肟、头孢克定、头孢匹罗、头孢匹胺和头孢噻利。第四代头孢主要用于部分敏感菌引起的中重度感染，因其对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌都有广谱、强效杀灭作用，如头孢吡肟对80%以上的细菌都有杀灭作用，且体外试验证明头孢吡肟与氨基糖苷类抗生素联用有协同作用；头孢克定对肠杆菌科的抗菌活性超过第三代头孢菌素，对于同类假单胞菌抗菌作用与头孢他啶相似。其主要用于部分严重感染治疗，如呼吸道感染、支气管肺炎、大叶性肺炎、上下泌尿道感染、皮肤和软组织感染、蜂窝组织炎、皮肤脓肿、伤口感染，对于中性粒细胞减少患者的感染也有效，且还用于菌血症或败血症。 对革兰氏阳性菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌素的效果比较好，对革兰氏阴性菌的大肠杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属和克雷伯氏菌属的杀菌效果也比较强。

小儿发热常见于以下几种类型：1、稽留热：指孩子的体温数天或数周持续＞39℃，临床上比较常见于大叶性肺炎；2、弛张热：指孩子体温最高可以＞39℃，但在24小时内孩子的体温波动可以＞2℃，临床上常见于败血症；3、间歇热：指孩子突然出现发热，体温＞39℃，持续2-3天后体温可以突然恢复正常，间隔1-3天之后会再次出现发热；4、波状热：指孩子每天体温发烧的情况呈波浪状波动，常见于疟疾；5、不规则热：孩子发热的情况没有任何规律。

小儿肺炎是否需要做CT由本身情况决定，如下所示： 1、高度怀疑是肺炎，但胸片未诊断，为明确诊断要做CT； 2、因胸片为平面投影，不能明确病变范围，观察肺炎病变范围要做CT； 3、胸片报告肺不张或者大叶性肺炎，要做CT； 4、怀疑间质性肺炎，特别是病毒性肺炎，比如腺病毒，或新冠肺炎要做CT。在胸片中间质性肺炎分辨能力较弱； 5、观察纵隔病变，如有的纵隔淋巴结肿大胸片要做CT； 6、需鉴别诊断，如结核，要做CT。

如果胸片报告显示肺部有高密度斑片状影，大概率考虑炎症性病灶，常见炎症有以下两种： 1、细菌性炎症：如大叶性肺炎、小叶性肺炎等； 2、真菌性感染：在胸片上表现为片状模糊影，片状影是形态学描述，与之对应的是结节影或团块影，提示肿瘤性病变。因为肿瘤生长较快，故整个边缘都很膨隆，如同吹气球一样向外鼓出。 总之，胸片报告出现边缘模糊往往代表炎性渗出，可理解为衣服被水打湿后分不清楚干湿区域，属于炎症提示。故一旦胸片报告出现斑片状高密度模糊影，一般可认为是炎症病灶。

肺炎患者的住院时间，通常需根据引起肺炎的病原菌、患者的基础状态、感染严重程度，以及是否合并呼吸衰竭或严重的基础疾病等决定。临床常用CURB-65评分判断患者是否需要住院，C代表意识状态、U代表尿素氮水平、R代表呼吸水平、B代表血压水平，而数字65为患者65岁。每个项目占1分，0-1分建议患者在门诊进行治疗，2分建议患者住院治疗，3-5分建议患者严密观察并住院治疗，甚至需在监护室病房进行治疗。对于大叶性肺炎的患者，通常治疗7-10天即可顺利出院。但对于存在基础疾病，特别是结构性肺病的患者，若感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌或鲍曼不动杆菌等，则抗生素治疗可能需持续14-21天。此外，对于特殊感染如真菌性肺炎，治疗期可能在6周以上。