壶腹周围癌

壶腹周围癌手术的禁忌如下： 1、壶腹周围癌病人往往有黄疸，黄疸比较深，总胆红素超过400-500μmol/L，进行手术不太适合，首先要进行减黄或者通过PTCD、ENBD把病人的黄疸降下来，才能够耐受手术，才能够进入手术的适应症； 2、从肿瘤局部的表现来看，局部晚期也不适合手术切除，比如壶腹周围癌侵犯了重要的血管，肠系膜上血管已经被完全侵犯，或者壶腹周围癌已经出现了远处转移、肝脏转移，甚至更远处的转移，都要进行更好的评估； 3、壶腹周围癌手术非常大，对病人的身体、对整个脏器功能都有相应的要求，对心脏功能、肺功能、呼吸功能、年龄等都要进行良好的评估。如果病人的身体状况不好，有内科疾病，这么大的手术可能面临比较大的风险。

壶腹周围癌是十二指肠壶腹周围一类肿瘤的代称，所以有时候很难判断中晚期。因为每种肿瘤的类型不一样，比如十二指肠乳头癌、胰腺癌、胆管癌，每个肿瘤分期、分类都不一样，所以在临床上有时候很难去判断是否属于中期、晚期或早期。需要做相关影像学检查，比如CT、核磁来判断是什么部位的肿瘤；第二通过CT影像学检查，可以判断是否有周围淋巴结肿大，来评估是否有淋巴结相关转移；第三通过影像学可以判断周围器官，比如常见肝脏、肺等有没有远处肿瘤转移，这样通过肿瘤大小、肿瘤淋巴结是否转移、及肿瘤是否有远处转移综合指标，来判断肿瘤是属于早期、中期还是晚期。临床上并不能单纯直接判断患十二指肠壶腹癌是中期还是晚期。

讲解医师：石军  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院肝胆胰外科
壶腹周围癌是指发生在壶腹部、胆总管末端、十二指肠乳头及其附近的恶性肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下段癌和十二指肠癌。在解剖学上这个区域很狭小，胆总管末端和胰管开口于此，所以这些来源不同的肿瘤会出现相同的临床症状，有时候从影像学甚至于手术中都难以把它们区分开来，因此把它们划分为一个类型，统称为壶腹周围癌。

壶腹癌的恶性程度在壶腹周围癌中相对较低，术后5年生存率约为30%-40%，壶腹周围癌包括壶腹癌、胆管下段癌、胰头癌、十二指肠乳头癌，手术方式均为根治性胰十二指肠切除术，术后生存期主要取决于切除范围，即是否将区域内淋巴结、神经组织彻底清除；以及肿瘤分化程度及转移，如低分化，还是高分化、是否存在淋巴结转移、是否出现脉管癌栓；还包括术后治疗情况，如是否进行化疗、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗。

壶腹成形术只适用于早期的壶腹周围癌，如果肿瘤已经不是早期，要选择标准的胰十二指肠切除。除非高龄不能耐受复杂手术，基础疾病比较重的病人，才选择局部切除，或者说是姑息性切除。手术目的主要是解除黄疸。方法是做壶腹肿瘤切除的同时，把胰管、胆管分别和十二指肠壁吻合，恢复胰液和胆汁的通畅。手术并发症比较高，术后胆汁瘘、胰瘘比较多，还有可能出现十二指肠区域的肠瘘等。壶腹成形术跟胰十二指肠切除比较起来，是相对较小的手术，但是对技术要求很高，不是每个医院都能开展，病人也要有严格的适应症。跟其它常见的胃肠道手术比较，是一个比较大的手术。

壶腹周围癌要做很大的手术，就是胰十二指肠切除术，不管是开刀手术或者腹腔镜手术，病人都有很大的创面，不仅是创面，还有三个吻合口，术后重点观测的内容就是患者术后有没有吻合口瘘。壶腹周围癌术后不止放一条引流管，有的时候可能常规放两条引流管，不仅引流胰肠吻合口，也要引流胆肠吻合口。壶腹周围癌患者术后出现腹水，也就是引流管引流出液体，要进行判断，首先从颜色和性状上。如果引流出胆汁样的液体，要注意病人会不会出现胆瘘。 液体每天常规进行化验，比如引流液淀粉酶测定，当引流液的淀粉酶明显升高的时候，要警惕病人会不会有胰瘘的发生。手术有很大的创面，任何术后的病人引流液都会包括创面的渗液。还有一部分病人会出现淋巴瘘，淋巴瘘的特点是引流出的液体有点像牛奶一样。病人出现腹水，根据腹水的量以及腹水的性状做出恰当的判断。

壶腹周围癌发生肝转移，如果肝转移病灶是单发、孤立的，或者肝转移的病灶明确只是发生在肝的某一段或者肝的某一叶，依然可以进行手术切除，证实没有其它部位的转移或者淋巴扩散，病人也可能依然有手术治疗的机会。临床上要进行PET-CT的证实或者除外，除外只是单发的肝转移，可能会有手术的机会。 肝转移是多发的病灶，肝转移病灶不能得到根治性切除，原发灶可能也不建议做根治性的切除，根治性的切除手术太大了，要切除很多脏器，并进行三个消化道的重建，可以建议做内引流术。肝脏转移病灶除了手术之外，也有一些病灶可以进行局部消融治疗，比如射频消融、微波消融或者无水酒精注射。

壶腹周围癌作为肝胆外科最大的手术，术后非常担心出现并发症，比较常见胆瘘、胰瘘、腹腔出血或者消化道出血的并发症，术后护理以及术后病情观察显得尤为重要。会给病人放置腹腔引流管、放置胃管，常规要对生命体征进行观察，也会进行心电监护。 护理方面对生命体征的变化要及时观察、及时判断、及时汇报，术后护理要注意每个引流管是否通畅，保护好引流管，不要不小心拔掉。注意各个引流管的引流量以及引流液，都要进行清楚明白的记录，以便于临床医生可以做出有效的判断。病人有消化道重建，护理方面也要鼓励病人尽早活动，恢复消化道蠕动的功能。

壶腹癌手术比较大，花费比较多，手术费用需要看是否使用吻合器，以及其他器械耗材情况。如果单纯做人工的吻合，花费可能较低。由于手术比较大，恢复时间相对比较长，术后要营养扶持，很多方面需要处理，所以花费相对较多。如果是恢复比较顺利，术中不用昂贵耗材的，5万-6万元也有可能解决。如果术中使用耗材，不同耗材价格不同，手术费用大概要7万-8万元。如果术后存在并发症，花费更大，术后恢复不顺利会出现出血或者胰瘘，住院时间延长，部分患者可能需要花10万元以上甚至20万元。

壶腹部周围癌治疗即为胰十二指肠切除术，目前进行保留幽门的胰十二指肠切除术，切除范围包括部分胃、十二指肠、近端10cm空肠、胆总管、胆囊、胰头、肿瘤周围淋巴结等。 临床上进行第一站、第二站淋巴结清除后，因为该处属于多器官交叉汇集部位，需重新建立通路，如胰腺与小肠需重新缝合，胰腺需与胆道重新缝合，胰腺需与胃重新缝合。即将原来的交叉路口切除后，将几条通道重新建立。