壶腹周围癌

壶腹癌又称瓦特氏壶腹癌，为壶腹部所长的肿瘤。壶腹部即胆管和胰管共同开口的末段，出现肿瘤时会堵塞胆管，会出现梗阻性黄疸，患者皮肤包括巩膜均为黄色。另外，肿瘤出血时患者会出现黑色大便或血便，同时随着病情发展也会出现其它非特异性症状，包括腹痛、恶心、呕吐等症状。 壶腹癌又叫壶腹周围癌，即瓦特氏壶腹、胆管末段、瓦特氏壶腹下的十二指肠乳头或来自胰头部位的肿瘤，当肿瘤的具体来源并非特别明确的时候，笼统将其称为壶腹周围癌。此部位肿瘤会使患者出现黄疸、腹痛甚至黑便等症状，早中期的患者需通过外科为主的综合治疗，方可治愈。

壶腹周围癌，在过去的岁月当中，可能真的是不治之症。壶腹部位说起来很简单，胆总管末端和胰管末端汇合成叫做肝胰壶腹，壶腹这个管道最后把胰液和胆汁通过十二指肠的乳头排到肠道。壶腹周围癌顾名思义，就是壶腹周围形成了恶性肿瘤，不包括胰腺癌，部位比较特殊，胰腺被十二指肠像C字状包绕，是一个整体。过去并没有好的手术切除办法，大概在1940年有一个外科学家叫做Whipple，发明了一种术式叫做胰十二指肠切除术，现在称为Whipple手术。 手术方法，切除很多脏器，切除胆囊、胆总管、胰头、远端胃、整个十二指肠以及空肠上段，同时进行三个消化道重建，胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。随着近期手术发展，胰肠吻合有很多方式，手术设计得非常巧妙，但是由于进行多脏器切除以及三个消化道重建，也是比较大的手术。现在重要的发展就是通过腹腔镜来做手术，通过微创的手段进行腹腔镜胰十二肠切除。

壶腹周围癌作为肝胆外科最大的手术，也就是胰十二指肠切除术，操作非常大，要切除若干脏器以及三个消化道重建，胆肠吻合、胰肠吻合和胃肠吻合。手术当中还涉及血管，比如GDA，对胃十二指肠动脉进行切断，肠系膜上静脉差不多要全程裸露，还要进行淋巴结清扫，很多血管包括下腔静脉、甚至腹主动脉都显露出来。这么大的创面以及涉及到很多的血管，会带来出血的风险，包括几个消化道重建也都会有出血的可能。 有的人可能会表现成消化道出血，胃管引流出血液一样的液体，病人排出血便或者黑便，也可以表现为腹腔出血，临床发现引流管流出鲜红或者暗红色血液，要及时处理。首先要明确出血的原因，如果消化道可以考虑做内镜明确诊断，如果发现出血的部位也可以进行治疗，腹腔出血可以介入血管栓塞或者再次手术探查。

壶腹周围癌与胰头癌也是肝胆外科比较常见以及比较严重的疾病。壶腹周围癌和胰头癌的区别，首先从部位上不同，也就是来源不同。胰头癌来源于胰腺，胰头癌的恶性度非常高。壶腹周围癌来源于胆总管下段，以及壶腹、十二指肠乳头或者十二指肠降部，这个区域的肿瘤统称为壶腹周围癌，和胰头癌来源不同、恶性度不同，治疗效果也有很大的区别。 胰头癌的治疗效果非常差，有的病人做了根治性胰十二指肠切除术，但是五年生存率非常低，各家文献报道不一样，一般来讲五年生存率可能是10%，甚至10%以下。壶腹周围癌，如果经过根治性的手术切除，通常能够获得比较好的疗效，五年生存率大概有40%。

壶腹周围癌五年治愈率高达40-50%，预后较胰头癌好。较好胰腺外科中心手术死亡率约为1%-2%，绝大多数患者死于术后肿瘤复发，术后3个月内复发常预示预后不佳，肿瘤大小淋巴结转移情况、大血管受累情况、神经受累情况、肿瘤细胞分化级别、肿瘤切缘，术中和术后出血均与预后相关。胆胰型较肠型预后差，统计数据表明，局部区域位置及远处转移，壶腹部周围癌五年生存率分别为45%、31%、14%及4%。

壶腹周围癌是几种癌症的总称，包括胰头、胆总管下段、十二指肠乳头的癌症，因在壶腹周围所以叫壶腹周围癌，此病治疗方法主要是根据病人情况进行手术。如果患者发生上消化道梗阻，一定要解决梗阻性黄疸和上消化道梗阻问题，方法如下： 1、最大的手术为十二指肠切除术，要求病人能耐受手术； 2、手术改道即不切肿瘤，将胆管和肠管吻合，将胃和肠管吻合，绕过去解决梗阻问题，患者做完手术以后吐绿水的问题会慢慢好转； 3、放置十二指肠支架，这是近几年才兴起的术式，目前该技术有的地方成熟，有的还不太成熟，效果有待进一步评价。 壶腹周围癌晚期对病人主要影响是两个方面： 1、黄疸，胆总管下段堵塞导致胆汁不能流到肠管里，进入血液会引起梗阻性黄疸。胆汁进入肠管对人体非常有好处，但是进入血液对全身各个脏器都有不同程度损害，而且损害程度较大，甚至有时不可逆； 2、壶腹周围位于消化道重要部位，晚期可以把十二指肠堵塞，即出现上消化道梗阻。梗阻以后患者无法进食，晚期可能引起吐绿水，主要引起上消化道不全梗阻，引起胃液反流。正常胃液是无色透明，混有少量胆汁有可能是绿色，此时患者需要到医院就诊，解决梗阻问题。

壶腹周围癌的手术方式，在外科一般称为胰十二指肠切除手术，以外科手术医生的名字来命名，叫Kocher手术。切除的范围包括大部分胃、胆囊、胆管、胰头和十二指肠，所以切除范围累及器官较多。这种手术是耗时较长，一般需要6-7个小时左右，而且切完后需要消化道重建。比如胃切除了以后，需要做胃肠吻合；胰腺部分切除手术以后，需要做胰肠吻合；胆管切除手术以后，需要做胆肠吻合。所以这个手术工序特别复杂，术后出现并发症几率也非常多。术后常见并发症有各个吻合口瘘、消化道功能瘫痪、出血、伤口感染等。所以说胰十二指肠手术是外科除了肝移植以外，最大的外科手术。

讲解医师：石军  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院肝胆胰外科
一旦确诊为壶腹周围癌，根据病情应尽可能进行根治性手术切除，这也是目前公认的唯一可治愈的治疗方法。根治性手术切除的经典方式是胰十二指肠切除术，此外临床上还会采用扩大胰十二指肠切除术或者保留幽门的胰十二指肠切除术。对于晚期壶腹周围癌失去了根治性切除的时机，如果出现胆道十二指肠或者胰管梗阻，则应该考虑姑息性手术，如胃肠吻合、胆肠吻合、内支架植入术，其目的是通过内外引流减轻或者消除胃肠道、胆道、胰管的梗阻，以减轻临床症状，延长生存期，提高生存质量。术前和术后进行化疗或者联合放疗，可提高治疗效果。一部分不能手术的壶腹周围癌患者通过放疗化疗可获得临床降期，再次获得手术切除的机会，从而提高手术切除率。壶腹周围癌其他的治疗方法还包括免疫治疗、靶向治疗、中医中药治疗等。总之，壶腹周围癌的治疗以手术为主，还应结合其他治疗方法进行系统全面综合治疗。

壶腹周围癌表现为梗阻性黄疸，病人术前身体都比较弱，肝功能不好。常见于高龄病人，很多病人有基础疾病，身体情况很不好，做这么一个比较复杂的手术，一般恢复周期比较长。术后有很多引流管，例如胆道引流管、腹腔引流管。如果术后没有并发症，比方说没有出血、胆汁瘘、胰液瘘、肠瘘等并发症，3-5天可以进食，下床活动，1周左右可以恢复。但大多数病人术前状况很差，比如高龄病人，内科基础疾病比较重，手术打击较大，术后恢复时间会更长，需要2-3周时间恢复。

壶腹周围癌术后定期复查，对于壶腹癌患者非常重要。术后两年之内需要每三个月复查一次，术后2-5年每六个月复查一次，术后五年之后每年复查一次。胃肠肿瘤标志物检查包括CEA、CA19-9等，术后肿瘤标志物变化会反映肿瘤复发转移情况，临床上看到很多复发转移患者，肿瘤标志物升高先于CT影像等检查发现肿瘤，因此手术后每一次复查均应进行肿瘤标志物检测。 CT检查在术后复查中占很重要地位，CT检查能发现复发转移肿瘤，监测病情变化。超声检查无损伤、无痛苦，可以和CT检查相互印证，PET-CT不作为常规检查。