咳嗽变异性哮喘

儿童慢性咳嗽的病因较为复杂，需要诊断明确，再针对病因予以治疗，多数慢性咳嗽的患儿经过规范的治疗后，能够得到治愈。 如慢性咳嗽中较为常见的慢性干咳、咳嗽变异性哮喘，通常以夜间干咳为主或运动时出现咳嗽，给予支气管舒张剂后能够有效缓解咳嗽症状。 如迁延性细菌性支气管炎，患儿会表现为长期慢性咳嗽，通过抗生素的规范化治疗后，能够得到好转。

夜里咳嗽的原因主要有以下几点： 1、老年人往往是咽口水时咽到气管导致呛咳； 2、胃食管反流，老年人晚上有时有胃酸反流呛到气管里； 3、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心衰、肺炎、哮喘，这类患者晚上会出现咳嗽症状； 4、小孩晚上咳嗽多是上气道咳嗽综合征，或者鼻后滴漏综合征即PNDS，以及慢性鼻炎、过敏性鼻炎导致； 5、有些年轻人夜里干咳是因为晚上吃夜宵、喝酒以后出现胃酸反流； 6、咳嗽变异性哮喘。 晚上咳嗽病因较多，具体需要到呼吸科专科医生处进行诊断、治疗。

实际上咳嗽变异性哮喘是哮喘的一个特例，一般以咳嗽为主，它的表现是咳嗽持续或者反复发作大于1个月，病人痰少，运动后有加重的症状，但是没有喘息，不像哮喘一样有明显的喘息症状，呼吸困难也不是很明显。这种病人的症状多出现在凌晨或夜间，或者其它有诱发因素，比如冷空气刺激，或者烟尘刺激，都可以诱发哮喘。这种病人是气道高反应。对于这些病人应用白三烯受体拮抗剂都有效，或者应用支气管扩张药物也有效。对于咳嗽变异性哮喘，应排除其他气道疾病，比如支气管炎、慢阻肺、气道肿瘤、结核，则可以诊断。还有血常规，一般对于咳嗽变异性哮喘的病人，血常规嗜中性粒细胞正常，但是嗜酸性粒细胞一般比较高。诊断哮喘最明显、有说服力的是支气管舒张试验或者支气管激发试验，阳性则可以诊断哮喘。所以对咳嗽变异性哮喘，一般以咳嗽为主，它和慢性咳嗽有本质的区别。

小儿慢性咳嗽定义为儿童以咳嗽为唯一表现，病程>4周，查体肺部无明显问题，胸部X线没有明显改变，属于儿童时期常见症状。能否治愈具体如下： 1、其发病率前三位依次是咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽，结合常见病因做针对性检查，归类于某种疾病后进行针对性治疗，即可治愈； 2、其中10%左右属于多病因，即不止一种疾病导致慢性咳嗽，则需要先后或共同来治疗，此时需要多科室联合协作； 3、少部分慢性咳嗽病因较复杂，可能短时间内没有办法明确，所以疗效不佳，因此对于疗效不佳的部分，应警惕，建议家长观察儿童咳嗽性状、时间段，以及与其它行为的相关性，如吃冷饮、剧烈活动、接触特殊环境、使用药物等，对于慢性咳嗽的治疗要充满信心。

小儿慢性咳嗽根据统计，常见病因依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征，以及感染后咳嗽，此外将近10%属于多病因。慢性咳嗽是婴幼儿到呼吸专科就诊的常见原因之一，且14岁以下儿童以咳嗽为主要或唯一症状，病程大于四周，肺部听诊无明显体征，并且胸部X线没有明显改变，则为儿童慢性咳嗽。 医生根据临床表现、检查包括肺功能检查、呼出气一氧化氮、过敏原检测等，明确不同病因进行相应治疗。大部分慢性咳嗽可治疗，经过综合评估后根据不同病因采取不同治疗方案。虽然患者在没有明确病因之前，可服用中药调理，但不建议长期使用某种中药，或长期反复使用镇咳类药物，其可能会掩盖病情。

在《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》中定义14岁以下儿童以咳嗽为主要或唯一症状，病程>4周，查体肺部没有明显阳性体征，胸部X片也无明显异常。统计性咳嗽常见病因，包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽，以及10%左右的多发病因。慢性咳嗽是家长非常关注的，也是呼吸专科医生所面临的一大类疾病，其治疗首要是明确方向，因患儿大多已使用过抗生素，止咳药物等，所以首先要调整方向，在医生对患儿进行诊断、治疗、观察、评估、重新诊断过程中，需医生和家长密切合作。常见治疗方法根据病因可分为以下三种： 1、咳嗽变异性哮喘：其本质为哮喘，即气道炎症和气道高反应性，所以医生会建议患者使用支气管扩张药物，或吸入激素等降低气道高反应性，从而观察其疗效，适当调整治疗方案。如咳嗽变异性哮喘患者对抗生素治疗无效，但对于气管扩张剂，降低气道炎症反应药物效果较好，其诊断和治疗方向相符合，需坚持治疗； 2、上气道咳嗽综合征：主要是患儿伴有鼻后滴漏综合征、鼻炎等一系列上气道问题，建议患者使用鼻部药物，甚至清洗等进行治疗； 3、感染后咳嗽：感冒后较长一段时间内反复咳嗽，特别是感冒后期接触到一些刺激性气味等，从而加重咳嗽，此时建议使用抗过敏性药物治疗。

儿童夜间咳嗽，需根据病因进行治疗，具体情况如下： 1、如果伴有运动后、大笑后咳嗽，以及夜间咳嗽明显，症状持续4周以上，则需注意上气道综合征或者咳嗽变异性哮喘； 2、如果伴有容易揉眼睛、搓鼻子等症状，则要注意过敏性因素，即过敏性咳嗽，需要进行激素的局部吸入治疗，或者服用孟鲁司特； 3、食管气道反流的患儿，可能在夜间刺激性咳嗽、剧烈咳嗽，可能见于婴儿，也可以见于年龄较大的孩子。一般在睡眠过程中，平卧时容易出现咳嗽症状，坐起时才能缓解症状，此类患儿可能睡觉的时候要抬高体位15-30°，必要时可以使用抑酸药，防止气管反流。

如果儿童总是反复干咳不能简单理解为感冒咳嗽，需要到医院检查是否存在咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽病因的1/3，是哮喘的一种特殊类型，本质仍然是慢性气道炎症，但与典型哮喘临床表现不尽相同，以咳嗽为唯一或主要临床表现，而无明显喘息、气促等症状。 咳嗽变异性哮喘主要表现为刺激性干咳，一般咳嗽较剧烈，以夜间、凌晨咳嗽为重要特征。对于咳嗽发生时间以夜间为主的患者，应首先考虑咳嗽变异性哮喘，部分患者的症状存在季节性。剧烈咳嗽时可伴有呼吸不畅、胸闷等表现，烟雾、感冒、冷空气等容易诱发或加重咳嗽。其它原因的慢性咳嗽同样存在诱发因素，因此，如果儿童总是反复干咳，需要到医院进一步检查是否存在咳嗽变异性哮喘。

3岁宝宝咳嗽经久不愈，原因如下： 1、上气道咳嗽综合征：由于鼻炎、鼻窦炎或腺样体肿大、慢性扁桃体炎导致咳嗽症状反复出现； 2、咳嗽变异性哮喘：存在过敏史，儿时曾反复出现湿疹或荨麻疹或对牛奶、蛋白过敏史； 3、呼吸道异物：如果进食瓜子、花生时呛入。如咳嗽时间较长，需进行影像学检查如胸片。若未明确病因及病灶位置，需进一步行肺部CT明确诊断； 4、反复呼吸道感染：如感冒未愈，再次出现新病毒或细菌感染，导致症状反复出现。此时患儿病程较长，导致气道黏膜纤毛对痰液清除功能、气道黏膜屏障功能下降，因此对局部细菌清除能力下降，引发咳嗽经久不愈。

慢性咳嗽需明确病因，根据不同病因采取不同的治疗方案。具体如下： 1、咳嗽变异性哮喘导致：可使用支气管扩张剂诊断性治疗1-2周，后续使用白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特。口服或吸入激素治疗，如辅舒酮、信必可、舒利迭或两药联合使用，至少需治疗8周以上； 2、上气道咳嗽综合征导致：如过敏性鼻炎，可选用鼻喷激素减轻症状。同时患者需口服抗组胺药物，如西替利嗪或地氯雷他定类药物； 3、鼻窦炎导致：除鼻腔冲洗外还需使用抗生素控制感染； 4、感染导致：随时间推移，咳嗽症状可逐渐消失； 5、胃食道反流导致：应改变饮食习惯及睡姿，可保持头部抬高、侧卧。如果患者症状较重，可适当使用质子泵受体抑制剂，如洛赛克类药物治疗。