呼吸衰竭

急性呼吸衰竭通常可进入ICU治疗，即重症监护病房。对于急性呼吸衰竭患者，因缺氧可导致全身各个系统功能都出现问题，需进入ICU行氧疗或改善通气，包括无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气，促使氧分压和二氧化碳恢复到相应的正常水平。 此外，在监控室可对患者进行长期密切监护和观察，包括观察神志、循环系统、呼吸系统，以及肾脏功能等。除密切监护和治疗外，还有针对病因的相应处理，如痰液引流不畅，需在监护室里进行吸痰。

急性呼吸衰竭主要病因包括呼吸道病变、肺组织病变、肺血管病变、胸廓病变、神经中枢等传导系统病变，或者呼吸肌疾患。呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼衰两种类型，Ⅰ型呼吸衰竭的原因见于以下几个方面： 1、各种类型肺炎的肺实质性疾病，包括细菌、病毒、真菌误吸，胃内容物进入肺或者溺水等引起的肺炎， 2、肺水肿，肺水肿分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿，心源性肺水肿由各种严重的心脏疾患、心力衰竭引起，非心源性肺水肿最常见的为急性呼吸窘迫症； 3、其它还有复张性肺水肿、急性高血压病等，这类疾病常可以引起严重的低氧血症； 4、肺血管疾患，急性肺梗死也是引起急性呼吸衰竭的常见病因，这类疾病死亡率比较高； 5、胸壁问题，如大量胸腔积液、自发性气胸、胸壁外伤、胸部手术损伤等，影响胸廓运动和肺扩张，导致肺通气量减少，或者吸入气体分布不均，损害通气或者换气功能。 单纯Ⅱ型呼衰由气道阻塞或者神经、肌肉疾患等造成，气道阻塞有呼吸道感染、呼吸道异物，喉头水肿，引起上呼吸道急性阻塞，为急性Ⅱ型呼衰的最常见病因。对于神经肌肉疾患的这类病人，肺本质上没有明显病变，而是由于呼吸中枢调控受损或者呼吸肌功能减退，造成肺泡通气不足，从而导致的Ⅱ型呼吸道衰竭，如格林-巴利综合征可能损伤周围神经，导致重症肌无力、多发性肌炎、低钾血症、周期性麻痹、周期性瘫痪等，从而导致呼吸肌受累。此外，脑血管意外、颅脑外伤、一氧化碳中毒、安眠药中毒这类情况也会导致呼吸中枢受到抑制。

多脏器功能衰竭指人体各器官功能均正常或者异常，因为严重感染或者急性药物中毒或者休克等，同一致病因素导致机体出现两个或者两个以上器官功能，同时或者一前一后相继衰竭的一组综合征，死亡率和致残率均非常高。病理机制主要为全身炎症反应综合征，细胞因子在整个炎症反应综合征中具有介导作用，所以全身各脏器均可受累。多脏器功能衰竭表现多种多样，主要取决于衰竭的脏器，临床表现可以为以下几方面： 1、呼吸衰竭：出现呼吸困难、气促、紫绀、烦躁不安，甚至意识不清，严重者可能出现昏迷； 2、心功能不全，也就是心脏衰竭：病人出现心悸、端坐呼吸，或者腹胀、水肿、颈静脉怒张等； 3、慢性肾功能不全：出现少尿，也会出现水肿，生化检查出现尿素氮、肌酐明显升高； 4、凝血功能障碍：出现全身瘀斑、消化道大出血，甚至颅内出血，危及生命； 5、肝功能衰竭：出现肉眼可见的黄疸、腹胀，严重时出现肝性脑病或者消化道出血等，可能还会出现肝昏迷、意识障碍等； 6、消化道功能衰竭：出现腹胀、腹泻、消化道出血； 7、脑功能障碍：出现意识障碍，或者原有意识障碍加重、昏迷等； 所以不同脏器功能衰竭的表现不同，多脏器功能衰竭这些表现相互影响，也可以相互叠加，表现不典型，需要各方面仔细检查，避免遗漏。

很多疾病都会引起Ⅰ型呼吸衰竭，比如心功能衰竭、严重肺炎、重症肺炎，病人虽然吸氧，但是血液里无法进行正常气体交换，导致通气血流比例失调，引起Ⅰ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭病人的缺氧症状比较严重，例如胸闷、气促、紫绀、口唇发绀等症状，严重低氧血症病人可能出现昏迷。 排除心内解剖分流和原发排血量降低引起的呼吸衰竭后，静息状态下吸空气，抽血做动脉血氧分压，血氧分压小于60mmHg，同时没有二氧化碳潴留，考虑存在Ⅰ型呼吸衰竭。可见于换气功能障碍、弥散功能损害、肺动静脉氧分流的病人，因为换气功能障碍，导致血氧分压降低。 如果病人出现严重肺部感染，或者间质性疾病，或者急性肺栓塞，也会出现Ⅰ型呼吸衰竭。急性肺栓塞病情比较凶险，有血栓高危因素病人都可能出现。而急性肺栓塞的病人一旦发生Ⅰ型呼吸衰竭则非常严重，甚至可能造成病人猝死。

急性呼吸衰竭的抢救流程主要包括一般治疗、药物治疗和机械通气治疗，具体如下： 1、一般治疗：包括拍背、翻身、雾化，清理口、咽、鼻部的分泌物，氧疗包括鼻导管吸氧和面罩吸氧，此外还有营养支持； 2、药物治疗：包括祛痰、抗感染，使用糖皮质激素、呼吸兴奋剂等治疗。纠正酸碱平衡和电解质紊乱，根据病人的症状、痰培养结果，可以选用相应的抗生素，如青霉素类、头孢类、碳烯类等抗生素；化痰药有氨溴索和溴己新；激素可以选用地塞米松、甲泼尼龙等；呼吸兴奋剂可以选用可拉明、洛贝林等； 3、机械通气：对严重的呼吸衰竭患者，出现意识障碍、呼吸不规则等，经过上述治疗效果不好，可以采用机械通气治疗。必要时气管切开，进行有创呼吸机治疗。 急性呼吸衰竭的病因较多，如肺炎、头部外伤、药物中毒、煤气中毒等，均可引起肺部严重的通气、换气功能障碍，导致缺氧或者二氧化碳潴留。病人表现呼吸困难、咳嗽、心悸、烦躁等，严重者可昏迷，死亡率比较高。治疗上要控制原发病，尽快恢复和保持有效的呼吸，防止并发症，保护器官功能。

Ⅱ型呼吸衰竭即动脉血氧分压＜60mmHg，二氧化碳分压＞50mmHg，最常见的是有呼吸系统疾病，导致肺通气和换气功能障碍，氧不能通过肺进入体内，从体内产生的二氧化碳废物不能通过肺排泄出去，导致体内二氧化碳潴留。 治疗主要考虑以下几个方面： 1、吸氧：但二氧化碳高，吸氧时二氧化碳也能上去，所以吸氧不能用特别大流量的吸氧，只能小流量吸氧； 2、帮助二氧化碳排出：建议可以做呼吸锻炼，锻炼呼吸肌，帮助二氧化碳呼出，如果呼吸肌特别疲劳，建议使用面罩无创呼吸机。更严重的要直接插管，用呼吸机来帮助二氧化碳排出； 3、避免进食太多主食，主食即淀粉如米、面、红薯等。淀粉到体内分解，会产生较多的二氧化碳，更容易引起二氧化碳潴留。

大脑缺氧时间超过4-6分钟，会产生不可逆损伤。故一旦发生急性呼吸衰竭，应在4-6分钟内进行充分救治。 临床医生可根据病人的临床症状、血气指标采取不同的救治方法。如果患者需行气管插管，呼吸机辅助呼吸时，需在数分钟内迅速完成。在治疗过程中，临床医生需观察病人病情缓解情况。如果病人病情明显缓解，可将其吸氧装置改变为无创呼吸机辅助呼吸、高流量鼻导管吸氧，甚至鼻导管给氧。 总而言之，急性呼吸衰竭需积极救治。在治疗过程中，应密切观察、评估患者病情变化，进行序惯治疗。

呼吸衰竭为危急重症，病人应到医院进行积极治疗。治疗呼吸衰竭时，临床医生需先明确其病变发生于气道或肺部。若因气道痉挛、闭塞、痰栓形成，导致呼吸不通畅时，需应用解痉药物，如氨茶碱、β受体激动剂进行治疗。 如果患者气道内有痰，需进行吸痰处理。若病人肺部存在病变，如重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重，需进行抗感染治疗。严重时需进行气管插管，应用呼吸机辅助呼吸或有创通气。若患者出现急性呼吸衰竭，需尽快缓解呼吸窘迫症状，避免发生持续呼吸困难。

临床根据氧合指数对急性呼吸衰竭进行分级。氧合指数指动脉血气里氧分压与吸入氧浓度的比值，正常人＞300mmHg。氧合指数在200-300mmHg之间，属于轻度呼吸衰竭；100-200mmHg之间属于中度呼吸衰竭；＜100mmHg属于重度呼吸衰竭。 临床医生会根据分级采取相应措施。轻度急性呼吸衰竭可进行无创氧疗，包括面罩或高流量鼻导管吸氧，观察病人病情能否缓解。而中、重度急性呼吸衰竭，可通过无创呼吸机，或有创呼吸机进行辅助通气。 经过积极治疗后，医生会随时评估病人氧合指数是否有所恢复。如果患者病情好转，氧合指数上升，可拔除气管插管，进行无创通气，或留置鼻导管吸氧。

根据动脉血气分析，呼吸衰竭可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭，主要区别在于缺氧时是否伴二氧化碳水平增高，如Ⅰ型呼吸衰竭单纯存在低氧，不伴有二氧化碳水平增高。Ⅰ型呼吸衰竭是呼吸衰竭中较轻的类型，治疗包括纠正缺氧和积极治疗原发病，具体情况如下： 1、合并感染，应积极抗感染、抗炎治疗； 2、合并喘息加重，可使用支气管扩张剂进行缓解； 3、缺氧，可通过吸氧或辅助无创正压通气进行治疗。