动脉导管未闭

动脉导未闭引起的血流动力学改变和病理、生理改变，主要是动脉内血经过动脉导管分流到肺循环，从而使肺循环血流增加，肺动脉压力增高。这类患者肺内压力增高，除了血流增多引起压力增高外，同时会存在压力传导因素，随着病变进展，肺血管损伤加重，有一部分患者肺动脉压力会持续增高，肺血管损伤持续加重，从而由动力型肺动脉高压转化成阻力型肺动脉高压，这部分患者远期预后不佳。 对于以动力型肺动脉压力为主的患者而言，及时做动脉导管结扎或者封堵后，肺动脉压力会逐渐降低。对于肺血管已经发生损害，病程比较长的患者，即使做了动脉导管结扎或者封堵，肺动脉压力降低往往都有很长的过程，甚至有一部分患者无法降低到正常水平，这类患者在治疗后远期需要继续服用药物，以获得比较好的远期效果。

卵圆孔和动脉导管都是维持胎儿循环的重要结构，出生后很多孩子都会发生卵圆孔和动脉导管的闭合，如果卵圆孔没有发生闭合则称为卵圆孔未闭，如果没有发生动脉导管的闭合则称为动脉导管未闭，两者存在有相似，但两者是截然不同的情况。 对于卵孔未闭存在的位置是左右心房之间的房间隔上，这种情况有部分患者会误诊为房间隔缺损，对于卵圆孔未闭和小的房间隔缺损而言，一定意义上不太容易区分，引起的病理生理改变和血流动力学改变也比较相似。对于动脉导管未闭而言，动脉导管是存在于主动脉和肺动脉之间的异常管道，引起的血流动力学改变是动脉内血经动脉导管分流到肺循环，所以两者位置及病理生理改变、血流动力学改变都截然不同。

新生儿动脉导管未闭的主要表现为以下几方面： 1、对心脏的影响，可以表现为心脏扩大，严重时可能会出现心衰； 2、对肺的影响，肺血增多，患儿可能会经常出现反复感冒、肺炎，肺炎往往不容易治愈，迁延不愈； 3、部分孩子由于体循环有效循环血量不足，可能会出现发育迟缓、消瘦。 动脉导管是存在于胎儿时期维持胎儿存活的重要结构之一，出生后很多孩子都会发生闭合，如果没有发生闭合，则称为动脉导管未闭。动脉导管是存在于主动脉峡部和主肺动脉、左肺动脉起始处间的异常管道，引起的病理、生理学改变主要是主动脉内的血经过动脉导管分流到肺动脉内，从而导致肺血增多，同时由于主动脉内的血向肺里分流，导致体循环有效循环血量减低，所以动脉导管未闭对于孩子的影响，主要包括对于心脏、肺的影响和对全身的影响。

动脉导管未闭手术时机需要根据患儿的具体情况，具体分析，比如有些患儿生下来之后，动脉导管较粗，然后出生后较快反复地出现肺炎，更甚者引起患儿出现充血性的心力衰竭。这时需立即关闭动脉导管，首选治疗，因为患儿血管比较细，可能需要通过外科开胸，不管是结扎还是切断缝合，然后关闭导管。 有些导管比较细，对患儿影响较小，患儿平常避免感冒，需年龄再大一些，比如1-2岁之后，再考虑通过内科或者外科介入途径来完成治疗。

动脉导管未闭的患者做手术，目前可以通过大腿根部送一个小的塞子，将动脉导管堵上，是相对较为容易的手术，术后并发症如下： 1、动脉导管并不都是圆形，而塞子是圆形，出现少许渗漏十分正常，随着时间的延长会逐渐的愈合，这是最常见的并发症，称为残余分流； 2、因为放置的这个塞子可能影响动脉导管周围的喉返神经，所以有些人会出现咳嗽、胸闷的情况，但是半年左右这个症状会自然消失； 3、穿刺股动脉会导致动脉的血肿，比如大腿根部会出现一片乌青的情况，这种情况比较正常，随着时间延长会慢慢消失。 动脉导管是在胎儿期必然存在的一个管路，为肺动脉供血，出生后六个月会慢慢闭合，如果没闭合叫动脉导管未闭。动脉导管未必与大小有关，如果在2mm以下，则不予处理，如果在3mm以上，听诊又能听见明显的杂音，则需要进行处理。之前均为开胸后进行结扎或者切断缝合，而现在约99%的患者无需开胸手术。

脉压增宽实际是指脉压差，即收缩压减舒张压所得数值，因此脉压增宽通常是指脉压差增大。动脉导管未闭时由于主动脉与肺动脉存在异常通道，导致心脏搏动时无论在收缩期还是舒张期均有血流通过导管进入肺动脉循环。然而舒张期主动脉与肺动脉分流使得主动脉舒张压降低，导致脉压差增大，部分大口径导管脉压差甚至可达到收缩压一半以上。此时在动脉导管未闭检查外周血管时便会出现外周血管征，同时可观察到明显颈动脉搏动、水冲脉，在大动脉表面还可出现枪击音、甲床毛细血管搏动等情况。

动脉导管是在胎儿心脏发育过程中，连接肺动脉与主动脉之间的管道，是胎儿循环中重要的血管通路。每个胎儿都有动脉导管，出生后随着第一声啼哭动脉导管开始闭合。生理性闭合一般发生在出生后数小时至数天，再经1-2个月，绝大部分动脉导管可达到解剖性闭合，而未闭合时称为动脉导管未闭。 新生儿期动脉导管未闭是由于各种因素干扰动脉导管闭合过程所致，早产儿可使用非甾体类抗炎药物，如布洛芬、吲哚美辛，帮助动脉导管闭合。对于足月儿分流量较小的动脉导管，可以观察，定期复诊。而对于分流量大的动脉导管，如引起心衰、肺炎、呼吸急促等症状者，需积极进行手术闭合动脉导管。

早产儿动脉导管未闭的原因主要如下： 1、早产儿平滑肌发育不良； 2、早产儿对高氧的反应比成熟儿低； 3、早产儿的肺血管阻力较高； 4、早产儿对体内前列腺素E2的清除能力较弱。 早产儿动脉导管未闭的发生率明显高于足月儿，约占20%，同时患儿常伴有呼吸窘迫综合征。因此早期识别动脉导管未闭的高风险患儿至关重要，需采取合适的干预治疗，主要如下： 1、患儿生后1周内给予前列腺素合成抑制剂，如布洛芬或吲哚美辛； 2、动脉导管未闭会导致肺水肿、肺出血、呼吸衰竭或心力衰竭等，由于患者无法脱离呼吸机，因此需要外科床旁开胸进行动脉导管未闭的结扎，以改善临床表现。

动脉导管未闭方法分为外科手术与介入手术两种，目前通常主张采用微创介入手术封堵动脉导管的方法，此种方法较成熟、风险较小，主要风险及并发症包括以下几个方面：1、封堵器脱落：可造成肺循环或体循环栓塞，此情况一旦发生应采用导管或外科手术的方法，将封堵器取出，该并发症发生几率较低；2、残余分流：即血管未完全堵死，此情况以弹簧圈封堵动脉导管较为常见，目前临床多应用封堵伞封堵，该并发症的发生也相对较少见，且随着时间推移，绝大部分患者在1年内可自行闭合；3、溶血：主要原因为残余分流血液对封堵器造成冲击，轻者可以保守治疗，较严重患者应植入新的封堵器，封堵完全未闭的动脉导管，或进行外科手术取出封堵器并结扎动脉导管；4、其他情况：可造成术后血压升高，但多为一过性，通常无需特殊处理。还可导致穿刺部位血管损伤，此情况以低龄儿童较为多见。

肺动脉段突出的严重程度应根据具体情况而定。肺动脉段突出为X线胸片上的表现。当患者胸片显示肺动脉段突出时，医生首先应明确患儿是否合并心脏病、动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损等，最简单的方法就是进行心脏超声检查。如果合并上述疾病，肺动脉段突出就比较严重。 肺动脉段突出的患儿，如果是没有合并左向右分流的疾病、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭时，多为单纯性的肺动脉段突出。因为胸片为平面图，常因拍摄位置而显得肺动脉段非常突出，这种情况下，肺动脉段突出就是正常的。综上，肺动脉突出的严重程度应根据患者的其他合并症状评估。