创伤性关节炎

随目前医疗科学技术不断进步，手术器械不断更新换代，踝关节骨折手术成功率逐渐增高。但踝关节骨折手术成功率，根据骨折具体不同情况存在差异。如果踝部骨折为两部分简单骨折，骨折块较大，这种情况下进行手术治疗，骨折很容易得到复位和有效固定，手术成功率较高，术后不容易发生并发症。如果骨折存在两块以上骨折块，这种情况下如果骨折块较大，手术治疗相对较易进行复位和固定。 粉碎性骨折，在骨折得到有效复位和固定以后，手术成功率较高，不容易发生创伤性关节炎、关节强直等并发症。踝关节骨折属于严重粉碎性骨折，这种情况骨折块较多，骨折块小、较碎，这种骨折不容易得到复位和固定，手术治疗效果差。特别是累及关节面的严重粉碎性骨折，手术治疗容易遗留较多并发症。这种情况一般会进行骨折踝关节融合手术，获得部分踝关节功能。

踝关节骨折术后存在疼痛，主要有以下几个原因： 1、踝关节骨折发生时累及到关节面，关节面存在明显的台阶，进行手术治疗时没有恢复关节面平整。手术以后由于关节面台阶，负重时会发生创伤性关节炎，从而导致关节疼痛； 2、由于骨性或韧带结构，手术时没有恢复完整性、稳定性，从而造成踝关节不稳定。长期负重以后，由于踝关节不稳定，会出现创伤性关节炎，从而导致关节疼痛； 3、受伤能量较大，属于高能量损伤，从而导致胫骨远端关节面软骨，或距骨表面软骨损伤，例如软骨破坏、软骨剥脱，这种情况虽然没有明显骨性结构因素导致的疼痛，但由于软骨层剥脱，或存在关节面游离体造成疼痛； 4、创伤或骨折以后，发生交感神经性骨营养不良，属于踝关节术后疼痛的原因。

外踝骨折是踝关节骨折里非常常见的一部分，一旦骨折以后，因为踝关节其实对于骨折关节的位置要求非常高，有时有很轻微错位，就会造成很严重创伤性关节炎与关节功能缺失。因此，踝关节骨折需做手术比例比较高。若是外踝骨折需做手术固定，走路其实可扶拐下地，只要是单侧踝关节完全可下地，只是可能需要拄拐，不能点地。 通常做手术大概在术后5-6周时就可开始部分负重，然后根据骨折本身稳定性以及内固定强度，大概逐步开始增加负重的比例，一直到大概12-14周左右。若拍一个X照片，骨头长好了，也没有症状，医生同意可开始正常走路，大概也需3个月左右。 其实若是非常稳定的没有移位的骨折，可通过石膏或支具来制动，但也需要6周左右的制动时间，但这个期间不能够完全负重走路。因此也差不多，大概在伤后或术后6周左右开始部分负重扶拐走，到14周左右骨折愈合时正常走路，但这期间踝关节骨折无需一直躺在床上，可下地用助行器或扶拐正常行走。因此，外踝骨折不论是做石膏支具进行制动，还是做手术进行内固定，即使在伤后或术后早期也可以下地。但只需要通过拐杖或助行器协助，不负重的用健侧脚与助行器或拐杖可以走路。

不同部位骨坏死，治疗效果各异。以股骨头坏死为例，股骨头坏死治疗效果与发现时间有关，通常该疾病晚期治疗效果较差，该时期造成的创伤性关节炎常通过置换关节治疗。关节置换后，关节功能基本接近正常人水平，但置换关节存在使用寿命，90%的关节可使用20年，不可终身使用。早期股骨头坏死，可通过骨移植、骨瓣、转位等技术进行治疗，但效果较差，多数患者晚期时，仍需进行关节置换。

骨盆粉碎性骨折主要有骨骼相关后遗症、神经相关后遗症、周围脏器相关性后遗症三方面，具体细分为以下几点： 1、开放性骨折，可以引起骨髓炎、感染等后遗症； 2、骨折不愈合，引起走路酸痛、跛行； 3、骨折畸形愈合，如骨盆两侧不等高或者不对称旋转，引起下肢两脚力线不平衡，引起跛行； 4、骨盆里比较重要的结构是髋臼，如果髋臼骨折后，髋臼关节面没有做好解剖复位，引起关节不平整，也可能引起早期创伤性关节炎，引起走路疼痛、跛行、关节退化； 5、骨盆下方有支配神经的分支，主要支配下肢运动以及会阴区功能神经，骨盆粉碎性骨折会引起该支配区域神经损伤，比如运动神经损伤，引起走路跛行，还可能影响膀胱括约肌，引起排尿、排便功能障碍，男性还可能引起性功能障碍； 6、会阴部结构损伤，比如直肠、尿道、肛门损伤，引起相应脏器功能障碍，比如尿道狭窄、反复感染。

骨盆骨折是巨大暴力引起的骨折，即患者在受伤的时候遭受巨大暴力所造成。骨盆骨折分型比较复杂，骨盆骨折波及髋臼或者腹膜后，患者会出现相关的比较严重的并发症，比如造成腹膜后损伤会导致静脉丛出血，甚至导致直肠破裂或者尿道断裂，大量、快速的失血会导致死亡。 骨盆骨折的出血可以达到4000-5000ml，基本上达到成年人的正常血容量。晚期并发症，特别是保守治疗的骨盆骨折患者可能会出现深静脉血栓、褥疮。如果波及到髋臼骨折，可能出现创伤性关节炎、肢体髋关节功能障碍等。

髌骨粉碎性骨折，手术通常能够治愈。髌骨骨折是临床中常见的骨折类型，尤其在老年人中多见，患者通常由于直接暴力造成髌骨的粉碎性骨折。如果出现髌骨粉碎性骨折，患者常需要进行手术治疗，手术治疗的目的主要是恢复髌骨后方光滑的关节面。 如果患者关节面恢复较差，即使骨折愈合后也会造成关节面不光滑，患者在行走过程中会形成创伤性关节炎，造成患者在活动时出现膝关节疼痛。

右踝骨折注意事项具体如下： 1、单踝骨折：遵循PRICE原则即可，P是保护；R是固定，适当休息；I是冷敷，48小时内冷敷，48小时后热敷；C是加压，适当的本体感觉刺激，局部挤压甚至纵向的挤压都可以；E是下肢抬高，防止水肿和深静脉血栓； 2、三踝骨折：为了避免后期造成创伤性关节炎和关节僵硬，疼痛的处理非常重要。应在专业医生指导下进行康复训练，避免进行大范围的过量运动且不能负重运动。

讲解医师：王东伟  （副主任医师）
就职单位：沈阳市中西医结合医院骨科
脚踝创性关节炎是由于外伤，例如骨折、脱位、韧带损伤所导致的关节软骨磨损，从而出现行走时疼痛的一种关节炎。对于脚踝创伤性关节炎的治疗，可以采取保守治疗，平时要多注意休息，避免患肢过度活动，注意局部保暖，避免受凉。疼痛时可以口服非甾体抗炎药物或者活血化瘀的药物消炎止痛治疗，例如可以口服双氯芬酸钠缓释片、布洛芬胶囊、仙灵骨葆胶囊等，还可以口服一些修复软骨的药物，例如氨基葡萄糖胶囊、硫酸软骨素等。可以配合一些物理治疗，例如可以采取局部热敷、超短波、红外线等治疗方法进行治疗，还可以行关节腔内注射透明质酸钠，润滑软骨，减少软骨磨损。对于保守治疗效果不好，关节软骨磨损严重的创伤性关节炎，就需要采取手术治疗，可以行关节镜下清理手术或者踝关节融合手术、人工踝关节置换手术等。